代谢性酸中毒是由什么原因引起的

（一）病因

高AG正常氯代谢性酸中毒，其背后隐藏着多种复杂的成因。我们深入探讨乳酸性酸中毒，它是代谢性酸中毒的常见原因。乳酸，作为正常的代谢物，是在特定的生化反应过程中产生的。当体内某些反应失去平衡，如NADH与NAD的比例失衡，就会导致乳酸的积聚，进而引发乳酸性酸中毒。这种失衡可能由多种因素引发，如组织缺氧、急性疾病、药物影响等。

具体而言，A型乳酸性酸中毒主要是由组织灌注不足或急性缺氧引起的。癫痫发作、剧烈抽搐、严重哮喘等高强度运动或休克、心脏骤停等危急状况，都可能引发高代谢，导致NADH无法转化为NAD ，从而促使大量丙酮酸转化为乳酸。

B型乳酸性酸中毒则与一些常见疾病、药物及毒物有关。例如，肝病中的肝硬化，由于肝细胞减少，乳酸转化为丙酮酸的过程受阻，导致乳酸性酸中毒。慢性酒精中毒、恶性肿瘤等疾病也可能引发乳酸性酸中毒。某些药物，如双胍降糖药物、果糖等，也可能导致乳酸过多。

除此之外，还有一种特殊的乳酸性酸中毒D乳酸性酸中毒，它常常出现在空中-回肠短路手术或小肠切除术后。由于肠道中的乳酸杆菌产生D型乳酸，手术后肠道可能产生大量这种乳酸，而体内的乳酸脱氢酶无法将其转化为丙酮酸，导致术后出现大量的乳酸。

除了乳酸性酸中毒，酮症酸中毒也是另一种常见的代谢性酸中毒。它是由乙酰辅酶A的积累引发的，当分子乙酰辅酶A超过氧化能力时，就会转化为丙酮或β-羟丁酸。糖尿病酮症酸中毒则是由胰岛素的相对或绝对缺乏以及高血糖水平引起的。慢性乙醇饮用者在停止进食时也可能出现乙醇性酮症酸中毒。

药物或毒物引起的代谢性酸中毒，其背后的主要诱因包括水杨酸、酒精有机化合物等。大量摄入水杨酸，特别是碱性药物，易导致水杨酸从胃部吸收，进而引发酸中毒。水杨酸不仅本身具有酸性，更会影响多种酶的代谢，对抗前列腺素，从而改变某些组织和器官的正常功能。其中，呼吸性碱中毒是水杨酸强烈刺激呼吸中枢所致。

甲醇中毒常见于饮用假酒的人群。甲醇通过肝脏转化为乙醇脱氢酶，容易渗透脂肪组织，引发严重的神经系统和视神经损伤。乙醇还被用于竞争乙醇脱氢酶，并伴随大量叶酸摄入。乙二醇的代谢物，特别是草酸、羟乙酸等，以及乳酸的增加，都可能导致尿液中草酸钙结晶，有助于诊断。

尿毒症是一种慢性肾功能衰竭的疾病，当GFR（肾小球滤过率）降至20～30ml/min时，高氯代谢性酸中毒可能转变为高氯AG性代谢性酸中毒。这是由于尿毒性有机阴离子无法完全通过肾小球过滤和排泄，导致重吸收增加。大多数患者的血液HCO3-水平并不低，通常在12~18mmol/L之间。这种酸中毒的发展过程相对缓慢，滞留的酸被骨骼中的碱性储存所缓冲。维生素D异常、PTH（甲状旁腺激素）参与的钙磷紊乱可能导致明显的骨病。与其他高AG代谢性酸中毒相比，尿毒症的AG（阴离子间隙）不能被代谢，且酸中毒的原因（肾功能的慢性损伤）无法去除，因此需要给予一定的外源性碱性物质来提升血液HCO3-水平，以减缓骨病变的发生。

在正常情况下的AG高氯酸中毒，主要原因是HCO3-在肾脏或肾外流失，或肾小管泌失H减少，而肾小球滤过功能相对正常。无论HCO3-是失去还是单纯泌H减少，都会使血液中的HCO3-水平下降，同时血液中一般没有其他有机阴离子的积累，因此Cl-水平会相应上升，形成大部分的正常AG高氯酸中毒。

肾外性的原因包括HCO3-从肠道丢失、结肠在吻合口排出输尿管和肠道NH4的直接重新吸收等。酸性盐类进入体内过多、慢性呼吸性碱中毒等也会导致高氯酸中毒。肾性的原因则多为肾小管酸中毒和慢性肾功能不全。

在理解这些病症时，我们还需要了解血液的缓冲作用及细胞内缓冲的代偿调节作用。当发生代谢性酸中毒时，血液中增多的H+会被血浆缓冲系统立即缓冲，消耗HCO3-缓冲碱，产生H2CO3并通过肺部排出。细胞内缓冲通常在酸中毒发生后的2至4小时内起作用，将H+转移到细胞内并缓冲细胞内的碱，以维持细胞内外电平衡。但这一过程也可能导致高钾血症的出现。

对于不同类型的代谢性酸中毒及其发病机制的理解，有助于我们更好地预防和治疗相关疾病，维护身体健康。肺部调节与血液酸碱平衡的恢复机制

当血液H+浓度增加时，肺部会迅速响应，调节血液酸碱平衡。这种刺激会触发颈动脉和主动脉上的化学传感器，引发呼吸中枢的兴奋，显著增加肺通气。这一反应导致二氧化碳分压（PaCO2）继发性降低，从而帮助维持血液中的碳酸氢盐离子（HCO3-）与碳酸（H2CO3）之间的平衡，使血液pH值逐渐恢复正常。这种代偿反应非常迅速，通常在酸中毒发生后的10分钟内就会出现呼吸增强的迹象。到30分钟后，代偿作用达到顶峰，PaCO2降低到大约10mmHg（或1.33kPa）。在这一阶段，肺部的工作就像是一个高效的调节器，确保我们的呼吸系统在面临挑战时能够正常运作。

除了肺部的调节，肾脏也在维持酸碱平衡方面发挥着重要作用。在代谢性酸中毒的情况下，肾脏通过排出酸碱物质来发挥代偿作用。当身体出现酸中毒时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性增加，促进了H+的排出和HCO3-的重吸收。磷酸盐酸化过程也会增强。肾脏最重要的代偿机制是增加NH4+的排出。这一过程通常在3到5天内达到最大效果。

在酸中毒的情况下，钾平衡也会受到显著影响。虽然初期肾脏对K+的排泄会减少，但在后续过程中，这一排泄会显著增加。这是因为酸中毒会导致血钾水平升高，进而刺激醛固酮的分泌。醛固酮会抑制近端小管对HCO3-的重吸收，使得更多的HCO3-到达远端小管滤液，进而增加尿钾的排出。这一系列的反应展示了肾脏在维持体内环境稳定方面的复杂性和重要性。

肺部和肾脏在调节血液酸碱平衡方面扮演着至关重要的角色。它们通过一系列复杂的生理反应来应对体内的酸碱挑战，确保我们的身体能够在各种条件下维持正常的生理功能。