老年急进性肾炎是由什么原因引起的

（一）病因探寻

急进性肾炎的背后隐藏着多种病因的神秘面纱。其源头可能是原发性肾小球疾病、与传染病有关、或多系统疾病以及药物应用的影响。我们重点聚焦原发性肾小球疾病引发的急进性肾炎，探索其深层次的奥秘。根据免疫病理学的分类，急进性肾炎可分为三种类型：介导免疫复合物的急进性肾炎、抗肾小球基膜(GBM)急性肾炎抗体介导的以及抗中性粒细胞质抗体(ANCA)急进性肾炎。

（二）发病机制详解

1. 肾炎（Ⅰ型）占本病的10％～30％。在免疫荧光检查下，可见肾小球基底膜(GBM)上弥漫性的细线沉积IgG，偶尔也会有IgA伴随C的出现。电镜下，可观察到电子致密物的沉积。这一过程被认为是抗肾小球基底膜(GBM)抗体与肾小球抗原结合的结果。

2. 复合肾炎免疫（Ⅱ型）大约占本病的30%。在中国，这一类型占据主导地位。这种类型的患者血清免疫复合物呈阳性，免疫荧光显示肾小球基底膜和系膜区有弥漫性颗粒沉积，主要成分为IgC、IgM，偶尔也会有IgA伴随C3的出现。这种类型与抗原（感染性或自身抗原）抗体形成的循环免疫复合物和（或）原位免疫复合物息息相关。

3. 其他机制（Ⅲ型）约占本病的50%。这类患者的肾组织经免疫荧光和电镜检查并未发现或只发现微量的免疫沉积物。GBM抗体和免疫复合物也呈阴性，可能是由非免疫机制或细胞介导引起的。近年来发现，这类患者中有70%～80%是小血管炎肾损伤或单纯涉及肾脏的小血管炎。学者认为，在疾病初期，患者可能会有免疫球蛋白沉着，但随后可能被浸润的中性白细胞单核细胞吞噬或消化，表现为阴性或微量。

4. 通过肾毒血清肾炎模型和患者材料，人们充分研究了细胞免疫介导炎症的机制。巨噬细胞和T淋巴细胞在患者和实验动物的肾小球和肾间质中都有显著的渗透。这两种细胞主要通过产生细胞因子来致病，如IL-1、IL-6、TNF-α等。中性白细胞在本病早期炎症发生过程中也发挥了重要作用。

急进性肾炎是一种由多种病因和不同发病机制引发的综合征。新月体的形成与肾小球基底膜的破裂密切相关，这是疾病的一个重要病理过程。巨噬细胞在这一过程中起着关键作用，它们可以引发纤维蛋白的沉积，进而刺激壁层上皮细胞增生和分化。通过对病理变化的研究，我们可以更深入地了解急进性肾炎的发病机制和病程发展。

肾脏的病理变化表现为急性肿大，表面光滑，颜色可能是苍白或暗色，有时可见点状或片状出血。在光学显微镜下，我们可以看到新月体充满了肾小囊，受累的肾小球可能达到50%～100%，这是这种肾炎特有的形态学变化。肾小囊壁细胞层数增多，病变程度不一，严重时可能影响肾功能。在严重病例中，肾小囊被完全填充，形成闭塞状态，压迫肾小球血管环，乃至产生所谓的“环形体”。对于新月体的诊断标准，一般认为是当新月体占据超过肾小囊面积的50%，或涉及的肾小球数量超过50%时。若新月体数量较少，则不被纳入此病的诊断范畴。

在病程初期，新月体的构成主要以细胞为主，被称为细胞新月体。这些细胞的成分与病变的严重程度密切相关。如果肾小囊基膜出现断裂，巨噬细胞就会大量浸润；而基膜保持完整的情况下，则主要是壁上皮细胞的增生。从发病第二天开始，胶原蛋白就开始沉积，病情迅速硬化，形成纤维新月体。此后，新月体内可能出现裂隙，使原本封闭的肾小囊部分得以再通。

新月体可分为三种类型：细胞性新月体、纤维细胞性新月体和纤维新月体。细胞性新月体是新月体形成的初始阶段，当肾小球周围的成纤维细胞通过肾小囊壁的破损处进入肾小囊腔时，逐渐演化为纤维细胞和纤维性新月体。在细胞性新月体阶段，肾小囊内主要是细胞聚集，胶原蛋白的沉积较少或几乎没有。关于细胞性新月体的成分仍存在争议，有观点认为主要成分是上皮细胞，也有实验证明主要是巨噬细胞。在某些情况下，细胞性新月体可以自发溶解，特别是在肾小囊结构完整的情况下。但如果肾小囊中的巨噬细胞持续积累，就会推动细胞性新月体向纤维细胞性新月体发展。

肾小球毛细血管环在新月体的挤压下会有不同程度的变化。小血管炎可能导致节段性纤维素样坏死、缺血和血栓形成，甚至整个血管环节的硬化。在感染后急性肾炎的情况下，毛细血管环的细胞增生现象更为明显，伴随中性白细胞的浸润和上皮下嗜复红蛋白的广泛沉积。系膜基质经常增生，有时甚至出现假小叶分离肾小球的情况。利用单抗免疫组化技术鉴定肾小球细胞成分，会发现本病肾小球CD4+、CD8+T细胞增多，单核巨噬细胞数量明显上升。

在肾小管方面，其病变与肾小球和肾间质的病变严重程度有关。肾小管上皮细胞可能出现滴状变性、脂肪变性和萎缩。这种肾炎常有抗肾小管基底膜抗体，导致肾小管上皮细胞大量剥离，甚至部分肾小管坏死。

本病还常伴有广泛的肾间质病变。在疾病早期，肾间质中性和嗜酸性粒细胞的渗透很常见。随着疾病的进展，会出现弥漫性或局灶性的单核巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞的渗透。肾小球周围的间质水肿和纤维化尤为明显。肾纤维化的发展非常迅速，一旦发炎增生，就会发生肾小球硬化、间质纤维化和小管萎缩。

在电镜下观察，可以看到肾小球毛细血管基膜和系膜区在不同部位出现电子致密物或无电子致密物的沉积，常见的如纤维素沉积和微血栓形成。对于原发性新月体肾炎，膜区或毛细血管壁可能出现无电子致密物的情况。而在电子致密物的分布上，可以看到其不规则地分布在内皮下，提示感染后的致病因素。沉积物的范围和定位是区分原发性和继发性新月体肾小球肾炎的关键。

通过免疫荧光检测，可以鉴别新月体性肾炎的致病机制。对于原发性新月体肾炎，大多数病例显示IgG沿肾小球毛细血管壁沉积，偶尔伴有C3沉积。但在严重损伤的肾小球中，沉积物的形状难以识别，C3沉积可能是不规则的，甚至是颗粒状的。

这是一种复杂且严重的肾脏疾病，需要多方面的检测和诊断手段来确认和治疗。希望通过不断的研究和探索，能找到更有效的治疗方法，帮助患者战胜病魔。在系膜区域及周围毛细血管壁，原发性新月体肾炎呈现出独特的免疫荧光特征。这里，IgG和IgM沉积物散落分布，与C3沉积有所不同。当我们观察到广泛的IgG、IgM和IgA沉积物，尤其是伴随C1q、C4和C3的存在时，我们高度怀疑这可能是系统性红斑狼疮（SLE）的征兆。

如果免疫荧光下的沉积物主要以IgA为主，那么我们应该将这种情况归类为IgA肾病或过敏性紫癜。这两种疾病在免疫荧光的特征上有所区别，需要我们仔细鉴别。

在膜区或周围毛细血管出现孤立的C3沉积物，则提示可能存在膜增生性肾小球肾炎。这是一种较为特殊的肾炎类型，其免疫荧光特征独特，需要我们高度重视。

原发性新月体肾炎在荧光下的免疫球蛋白沉积物通常较少或微量。所有的免疫荧光特征都可以证明新月体内存在与纤维蛋白密切相关的抗原。这些抗原的存在对于疾病的诊断、治疗和预后评估都具有重要意义。

每一个病例都是独特的，其免疫荧光的特征、沉积物的类型以及疾病的进展都是我们需要深入研究和理解的部分。对于医生来说，深入理解并准确诊断这些疾病，是提供有效治疗的关键。对于患者来说，准确及时的诊断能够为他们带来更好的治疗体验和更高的康复机会。我们需要不断学习和研究，以更好地理解和治疗这些复杂的疾病。