十二指肠外瘘治疗前的注意事项
十二指肠外瘘治疗深度解析
十二指肠外瘘，一种复杂的医疗状况，需要我们采取综合治疗与阶段性治疗的策略。它的治疗核心原则是控制感染、维护机体平衡、选择合适营养途径、处理瘘口，并重视重要脏器的功能监测。
在治疗过程中，我们特别强调瘘口处理的重要性。良好的瘘口处理不仅能减轻周围皮肤疼痛、减少并发症，还有助于控制感染，减少肠液流失，维护机体稳态。常用的瘘口处理方法包括双套管负压引流、水压法、管堵法以及黏合胶堵塞等。这些方法的应用需根据瘘口的实际情况进行选择和调整。
对于唇状瘘，我们采用硅胶片内堵的方法，有效地阻止了肠内容物的流出，使许多患者得以恢复胃肠道营养支持。若经一段时间仍无法自愈，则考虑手术治疗。
在治疗过程中，纠正内稳态失衡和处理并发症同样重要。对于高流量瘘导致的内稳态失衡，我们需要从静脉补充适量的液体和电解质。对于出血问题，我们需要了解出血原因并采取有效的止血措施，包括分流与抑制肠液。
每一个治疗阶段都在为十二指肠外瘘的治愈而努力。我们不断调整治疗方案，以期达到最佳治疗效果。在此，我想再次强调，治疗十二指肠外瘘是一个复杂且需要耐心的过程，我们不能期待一种方法或药物就能完全治愈。我们需要根据患者的具体情况和疾病的进展阶段，灵活选择和应用各种治疗方法。
我们的目标是尽快控制感染、纠正脱水、维护机体平衡、选择合适的营养途径、妥善处理瘘口，并重视各脏器的功能监测。对于未能自愈的十二指肠瘘，我们会在合适的时机进行手术治疗。我们的专业团队会全力以赴，为患者提供最佳的治疗方案，帮助他们尽快恢复健康。关于手术与介入止血、控制感染以及肠外瘘的处理
对于出血问题，可以采取手术与介入止血的方式。通过再次剖腹手术缝扎出血点或在X线透视指引下进行选择性动脉栓塞术，可以有效地控制出血。
在控制感染方面，十二指肠外瘘引发的感染早期以腹膜炎为主，中后期则可能发展为腹腔脓肿和腹腔内脏器感染。正确处理腹腔感染是提高肠外瘘病人治愈率的关键。
针对肠瘘并发的腹腔感染，可以采取以下措施：
1. 经皮脓肿穿刺引流（PAD）：这是治疗腹腔脓肿的首选方法。在B超、X线透视或CT的引导下经皮穿刺脓肿，明确诊断后置管引流脓液。对于膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿均可使用此方法。
2. 再次剖腹手术与腹腔冲洗：对于广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流效果不佳的十二指肠外瘘病人，可能需要再次剖腹手术。术中要清除感染源、坏死组织以及脓液，并进行广泛的腹腔冲洗。术后放置引流管以便持续负压冲洗引流。
过去，由于对腹腔冲洗可能导致感染扩散的担心，反对术中腹腔冲洗的声音一度很高。但现在，有越来越多的观点认为，针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大、彻底。只有量大且彻底的冲洗才能真正达到清除感染的目的。
还有其他的处理方法，如腹腔开放疗法、注重引流部位与引流方式、合理使用抗生素等。对于肠外瘘病人合并的感染问题，合理的引流是解决问题的关键。在手术治疗的也要重视抗生素的合理使用及免疫微生态营养。
在引流方式的选择上，国内各级医院存在多种方法。但肠外瘘发生后，一些传统的引流方法可能并不适用。需要寻找更有效的引流方式，如滴水负压吸引双套管等，以防止引流局部形成真空和导管堵塞。
面对十二指肠外瘘合并的腹腔感染，我们不能掉以轻心。这种感染不仅具有一般腹腔感染的共性，还有其独特的个性。若不及时处理，可能会导致出血、营养不良等并发症，形成一个恶性循环。而去除感染源，治疗感染是打破这一恶性循环的关键。其中，手术治疗是重要的一环，这些感染处理方法同样适用于其他严重的腹腔感染。
在医疗领域，生长抑素的应用为肠外瘘治疗带来了新的希望。在20世纪80年代中期，生长抑素就开始被应用于肠外瘘的治疗。南京军区总医院普外科在此方面的报道也备受关注。近年来，任建安等医生根据多年的经验，结合肠外瘘的病理生理和生长激素的作用特点，创造性地提出营养支持联合生长抑素和生长激素的治疗方案，为肠外瘘患者带来了福音。
肠外瘘发生后，由于大量肠液的丢失，患者可能会出现水、电解质与酸碱紊乱和循环衰竭。肠液的丢失也会使胃肠道失去吸收、消化与营养的功能，导致营养不良。肠液污染腹腔可能会导致严重的腹腔感染与全身感染、多器官功能障碍或衰竭。在肠瘘早期，引流肠液的最大程度地抑制肠液的分泌，减少肠液的丢失与污染腹腔是治疗的关键。而应用生长抑素即可达到这一目的。
全肠外营养（TPN）的应用也是肠外瘘治疗的重要一环。研究结果表明，TPN具有减少胃肠液分泌、改善病人营养状况的作用，提高了肠外瘘的治疗效果。在此基础上，加用生长抑素类似物（如奥曲肽），可促进管状肠外瘘的愈合，缩短治疗时间。但长期应用奥曲肽可能会出现效果减弱的现象。南京军区总医院对此进行了改进，控制感染、纠正内稳态失衡成为首要治疗步骤。在引流、控制感染的基础上，加用生长抑素（如施它宁），治疗成功率显著提高。
除了减少肠液量，生长抑素还具有减少门脉血流量的作用，因此可应用于肠外瘘伴腹腔内出血的患者。生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素，具有促进生长和合成代谢的作用，可通过胰岛素样生长因子1（IGF-1）发挥作用。肠外瘘病人多处于应激状态，需要解决营养、伤口愈合等问题。生长激素可满足这一要求，帮助患者减轻损伤、促进机体修复。
营养支持在十二指肠瘘治疗中的重要性不言而喻。对于确诊为十二指肠外瘘的患者，营养支持的决策至关重要，必须立即停止进食，并开始营养支持治疗。
我们需要进行详尽的营养状态分析。这个过程涉及到一系列复杂的生理指标和实验室检测，旨在全面了解患者的营养状况。由于肠瘘多发生在疾病严重的阶段，如创伤、大手术、重症炎及炎性肠病术后，患者往往已出现营养不良，缺乏某些关键营养素如磷、锌等。体重、三头肌皮皱厚度及内脏蛋白等指标是评估营养状态的基础，同时我们还需要关注微量元素和能量代谢等特定指标。营养分析的目的在于准确识别患者的能量-蛋白质营养不良和特异性营养素缺乏，并评估营养支持方案的有效性。
接下来，营养支持方式的选择至关重要。肠外瘘的类型和阶段决定了支持方式的选择。由于肠外瘘患者的病程长、耗费大，我们优先选用肠内营养支持。但在肠瘘早期和合并严重腹腔感染的情况下，全肠外营养是首选。随着感染的有效控制和肠道功能的恢复，我们可以逐步过渡到肠内营养支持。对于估计可以通过非手术自愈的肠瘘患者，胃肠外营养是主要的支持手段。在实施肠内营养时，某些特殊肠外瘘甚至可以达到自愈。对于需要手术的肠外瘘患者，在术前一段时间应尽量采用肠内营养支持，以改善肠道条件。长期的肠内营养支持还能改善肠道血运，增加小肠壁的厚度，降低腹腔粘连，这些益处可能与肠内营养促进肠道蠕动有关。对于十二指肠外瘘，可以通过在瘘口远端行空肠造口早期实施肠内营养。
在全肠外营养支持方面，它是早期十二指肠外瘘和合并严重腹腔感染时的关键手段。全肠外营养的应用大大提高了肠外瘘的自愈率和生存率。我们必须注意营养物质供给的总量和比例，根据患者的实际能量消耗和营养底物氧化率来制定个性化的营养方案。对于长期禁食和重危应激患者，还应提供谷胺酰胺和其他特殊营养素。
肠内营养支持在现代肠瘘治疗中占据重要地位。大量动物实验证明，肠内营养支持可以促进肠道黏膜增殖，改善肠道免疫状态，预防肠道菌群异位，降低重危病人的全身感染发生率。在实施肠内营养前，我们需要通过瘘口造影和胃肠道钡餐检查了解瘘口的位置和胃肠道的通畅性。在肠道通畅的情况下，我们可以采取各种方法暂时封闭瘘口，然后通过鼻胃管实施肠内营养支持。对于十二指肠外瘘，我们还可以在胃肠镜的辅助下将胃肠管放置到瘘口以远的地方实施肠内营养。
营养支持在十二指肠瘘的治疗中起着举足轻重的作用。正确的营养支持不仅能提供必需的营养物质，还能改善肠道条件，提高治疗效果。随着医学的进步，我们对肠瘘的病理生理机制有了更深入的了解，各种肠内营养产品的问世也使得我们的治疗手段更加丰富。近年来，内窥镜技术日益成熟，对于肠瘘患者而言，使用内窥镜经皮胃造口术（PEG）和内镜经皮空肠造口术（PEJ）已成为一种备受瞩目的治疗方法。在条件允许的情况下，这无疑是一种值得尝试的方案。对于管状瘘的患者来说，他们在接受肠内营养的过程中，部分瘘管有自愈的可能。对于那些暂时无法封闭瘘口的情况，我们可以通过近端收集肠液和肠内营养液，再经由远端回输的方式进行处理。如果近端保持通畅并无相关禁忌，我们还可以选择鼻饲营养液的方式，从近端瘘口收集消化液，并由远端回输。虽然这种方法工作量极大，但它确实提供了一种有效的营养支持途径。
对于肠外瘘病人的营养支持问题，开展长期、有效的肠外营养支持困难重重，而且成本高昂。完全的肠内营养支持也非易事，会受到小肠运动功能、消化和吸收功能的制约。我们需要结合肠内与肠外营养支持的优点，进行互补。当肠内营养无法满足患者的能量和蛋白质需求时，我们可以通过外周途径提供额外的非蛋白质热卡和蛋白质。免疫微生态营养的概念在肠瘘合并严重感染的病人中尤为重要。肠道细菌的大量定殖与肠外瘘病人的腹腔感染密切相关。胃肠道的屏障功能在重危病人中可能受到破坏，导致细菌异位。
我们应该重视肠内营养，特别是微生态免疫营养的应用，以改善菌群失调。通过特定的免疫营养物质，如谷胺酰胺和精氨酸，我们可以改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能。提供结肠黏膜的特异能源物质短链脂肪酸或膳食纤维也是必要的。在必要时，我们可以提供正常细菌，如乳酸杆菌，通过微生态营养来改善结肠的屏障功能，减少或消除肠道菌群易位的发生。
至于预后方面，十二指肠外瘘一旦发生，可能引发严重的并发症，如出血、感染、内稳态失衡、营养不良和多脏器衰竭等，其病死率极高。对于这种疾病，早期干预和治疗至关重要。对于患者的营养支持和微生态免疫调节也需要给予足够的重视，这有助于改善患者的预后，提高生存率。