颅内动脉瘤治疗前的注意事项
颅内动脉瘤的治疗
一、非手术治疗
颅内动脉瘤的非手术治疗主要目标是防止再出血和控制动脉痉挛。这种情况适用于多种情况，包括患者状况不适合手术、需要进一步检查以确定诊断、手术失败或拒绝手术，以及作为手术前后的辅助治疗手段。
为了防止再出血，患者需要绝对卧床休息，避免情绪激动。治疗方法包括使用镇痛药、抗癫痫药、导泻药物使患者保持安静，抗纤维蛋白溶解剂如氨基己酸来阻止出血。控制性低血压也是重要的预防措施，以降低动脉瘤破裂的风险。但血压降低的幅度应适中，以保持适当的脑灌注压。
对于蛛网膜下腔出血后的治疗，甘露醇被广泛应用于降低颅内压，增加脑血流量，并延迟血-脑脊液屏障的损害。维生素E、地塞米松和甘露醇的组合具有强大的抗水肿作用。
二、手术治疗
颅内动脉瘤的手术治疗是夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤。在手术中，应采取保护脑的措施，如使用甘露醇、类药物和异氟烷。术后需要进行扩容治疗。
对于不同类型的动脉瘤，手术时机有所不同。目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤，在蛛网膜下腔出血后应早期手术。而对于基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤，通常等待神经症状改善及稳定后再手术。
在过程中，多使用全身，并在前给予镇静剂和止痛药。对于复杂的动脉瘤手术，特别是在处理基底动脉动脉瘤时，有人主张在深低温下停止血液循环，并用类药物保护组织。
三、手术器械与技巧
进行颅内动脉瘤手术时，需要使用多种器械，包括手术显微镜、显微手术器械、双极电凝器、无损伤性临时血管阻断夹，以及各种不同形状、角度、大小的动脉瘤夹。选择动脉瘤夹时，需要确保夹子光滑、有弹性、无裂纹，并能造成内膜一定的创伤使之粘连紧密。夹持要细巧，易于开合，以便在手术过程中精准操作。
颅内动脉瘤的治疗需要综合考虑患者的具体情况和动脉瘤的类型，采取合适的治疗方法和手术技巧，以确保患者的安全和康复。在手术领域，体感诱发电位监测成为了辅助颅内动脉瘤手术的重要工具。这种技术通过刺激正中神经，记录中枢传导时间（CCT）、N14峰和N20峰之间的传导时间，为手术提供精准的数据支持。特别是在使用海罗芬、牵拉脑组织或暂时阻断脑动脉等复杂操作下，CCT的延长能够通过这一监测手段及时发现。
对于颅内动脉瘤，当前多数专家主张积极外科治疗。脑动脉瘤病人首次出血后的存活率并不高，再出血的死亡率更高。及时手术显得尤为重要。过去，由于担心进一步损伤脑组织，许多人主张在出血后等待一段时间再进行开颅手术。最新的研究和分析表明，早期手术能够避免再出血，并缓解可能的动脉痉挛，因此被越来越多的学者提倡。特别是对于Ⅰ至Ⅳ级的病人，早期手术的效果显著，能够显著降低死亡率和致残率。
关于手术时机，过去存在着诸多争议。但现在的研究表明，无论是早期还是晚期手术，都需要对病人的具体情况进行综合考虑。血压、颅内压、心肺功能以及可能的并发症等因素都需要被纳入考量范围。控制性低血压在手术中得到了广泛应用，但也需要谨慎操作，因为蛛网膜下腔出血的病人的脑血管反应性和自动调节机能可能不健全。
对于病人的年龄是否影响手术效果的问题，研究结果表明，只要病人在动脉瘤出血前能够正常生活并且没有严重的并发症，无论年龄大小，手术效果都是相似的。但术前需要全面评估病人的健康状况，排除其他重要疾病，选择合适的手术时间，并且术后细心护理。
颅内动脉瘤手术的关键在于选择合适的手术时间、采取合理的控制措施以及细致的术后护理。随着技术的不断进步和研究的深入，我们对这一疾病的治疗手段将越来越成熟，为病人带来更好的治疗效果。当面对蛛网膜下腔出血时，尽早使用尼莫地平是至关重要的。手术是治疗蛛网膜下腔出血的重要手段之一，其中包括多种方法，如动脉瘤颈夹闭、动脉瘤包裹术等。
关于动脉瘤颈夹闭或结扎手术，其目的是阻断动脉瘤的血液供应，避免再出血，同时保持载瘤及供血动脉的通畅。手术过程中可以采用多种方法检查手术效果，如术中血管造影、微型多普勒超声探测和荧光血管造影等。显微手术的应用大大提高了动脉瘤的治愈率。
动脉瘤的复发仍然存在可能。其中，瘤颈夹闭不当和动脉瘤夹在术后滑脱是主要原因。在夹闭瘤颈后需要稍作观察，确保手术效果。载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术也是一种治疗方法。该手术的目的是在颅内夹闭载瘤动脉，通过降低及改变血流冲击强度及方向，促使瘤内血栓形成，从而使动脉瘤得到治愈。
这种手术也存在一定的危险性。例如，大脑中动脉或基底动脉的突然夹闭可能导致病人死亡。在手术过程中需要慎重行事，并考虑采取一些预防措施，如先行颅内外动脉吻合再夹闭等。手术的适应证与禁忌证需要根据具体情况而定。随着技术和设备的改进，这种手术已经逐渐减少。
对于手术效果，颈部颈动脉结扎后动脉瘤的再出血率在一定范围内。手术对于椎基底动脉系动脉瘤的效果较差。其他治疗方法如动脉瘤包裹术主要适用于某些特定情况，如瘤颈过于宽大、梭形动脉瘤等。这种方法也有一定缺点，如正在出血的动脉瘤不易包裹等。
探索开颅动脉瘤栓塞法：寻找永久性的解决方案
在医学的复杂领域中，开颅动脉瘤栓塞法是一种针对动脉瘤治疗的先进技术。其核心理念在于生成永久性血栓，阻止动脉瘤再次出血。让我们深入了解几种效果显著且易于实施的方法。
一种名为铜丝导入法。医生使用毫米级的铜丝进入动脉瘤内部，引发血栓形成。对于特定大小的动脉瘤，如直径为2至3厘米的家伙，使用15厘米长的铜丝效果最佳。铜丝可以作为阳极，通电后，血液成分因带阴电荷而附着在金属丝周围，逐渐形成血栓。这一过程可以通过立体定向手术或开颅手术完成，具体取决于患者的具体情况。
接下来是磁凝固法，它利用立体定向技术或开颅直视，将微小碳基铁颗粒注入动脉瘤内。外部磁铁产生的引力使铁颗粒停留在瘤腔内，逐渐形成血栓。
射毛术则是一种独特的方法，医生使用特制的将细长的兽毛射入动脉瘤内。这些带阴电荷的兽毛能够吸附血液中的阳性成分，形成附壁血栓。
氩激光也被用于凝固动脉瘤，为治疗提供了另一种选择。
对于那些因各种原因不适合开颅手术的患者，例如患有风心病、血小板少、肾功能不全或头皮银屑病等疾病的患者，可以选择经血管内栓塞动脉瘤的方法。这种技术使用可脱性球囊导管、血管内快速凝固剂等栓塞材料，通过导管进入体内，达到治疗动脉瘤的目的。
栓塞的并发症虽然存在，如暂时性脑缺血、栓塞过程中或之后的卒中、微导管断裂等，但医生们已经积累了丰富的经验，能够妥善应对。目前，已经出现了多种栓塞材料和技术，并且还在不断改进和创新中。
至于哪些动脉瘤适合栓塞治疗，包括颈内动脉的颅外段、岩段、海绵窦段动脉瘤，颈内动脉颅内段动脉瘤以及椎-基底动脉瘤等。这些部位的动脉瘤因解剖关系复杂、无瘤颈或瘤颈过大等原因，外科手术极为困难。而血管内栓塞治疗则提供了一种有效的解决方案。
对于巨大的动脉瘤，结扎或夹闭过大的瘤颈可能导致载瘤动脉狭窄或闭塞，引发严重并发症甚至死亡。血管内栓塞治疗显示出了其独特的优势。通过阻塞动脉瘤的球囊，甚至可以使用多个球囊进行栓塞，为这些患者带来希望。
当栓塞基底动脉瘤无法成功时，我们可以考虑栓塞一侧或两侧的椎动脉，甚至是基底动脉。但在此之前，必须确保两侧颈内动脉通过后交通支为基底动脉提供充足的血液。为了确认这一条件，我们暂时使用球囊阻塞基底动脉的动脉瘤近端，注入造影剂观察基底动脉是否能够从远端逆行充盈。如果情况良好，我们可以进一步考虑双侧椎动脉或基底动脉的栓塞。在此过程中，为了增强效果，建议进行颅内外动脉吻合手术，如枕动脉与小脑上动脉的吻合。
在尝试使用球囊栓塞巨大动脉瘤之前，必须确认动脉瘤内没有新鲜血栓。磁共振扫描能够帮助我们进行鉴别。如果检测到新鲜血栓，建议推迟栓塞，等待血栓溶解或机化后再进行治疗。
对于不同部位的动脉瘤，我们采取不同的手术方式和入路：
1. 床突下海绵窦内的颈内动脉动脉瘤：无症状的动脉瘤可保守治疗。有症状的患者，如蛛网膜下腔出血、鼻出血等，需要外科治疗。手术方式包括颈部颈动脉结扎术、颈总动脉栓塞术、孤立术、血管内微球囊栓塞和直接手术等。
2. 床突上颈内动脉动脉瘤：最常采用翼点入路直接手术。其他入路包括低颞部骨瓣入路、额颞入路等。后交通动脉动脉瘤适合直接手术，而眼动脉动脉瘤由于解剖关系复杂，多主张非手术治疗或间接手术。
3. 颈内动脉分叉部动脉瘤：手术困难且复杂，可采用翼点为中心的额颞入路，对于操作困难或术中破裂者可行孤立术。
4. 岩骨部颈内动脉动脉瘤：不宜行直接手术，可在颈部结扎颈内动脉或颈总动脉，若术后仍显影，可进一步行颅内外联合孤立术。
5. 大脑前动脉主干上的动脉瘤：以直接手术为主要治疗方法，若遇到困难，亦可行孤立术。手术入路包括额下入路、额颞入路或翼部入路等。
6. 前交通动脉动脉瘤：手术方式多样，包括颈动脉结扎术、颅内外联合动脉结扎术等。其中瘤颈夹闭术最为常用和理想。
总体来说，对于各种动脉瘤的治疗，我们需要根据具体情况采取最合适的方式和入路。手术过程中需要精细操作，确保患者的安全。随着医疗技术的进步，我们对这些疾病的治疗水平也在不断提高，希望能够为更多患者带来福音。大脑动脉远端动脉瘤的治疗策略
对于大脑动脉远端动脉瘤，通常采用直接手术夹闭瘤颈为主要治疗方式。但具体手术策略与动脉瘤的位置密切相关。
对于大脑前动脉远端段的动脉瘤，手术入路根据动脉瘤部位选择双侧或单侧额部开颅纵裂入路，或一侧矢状窦旁入路。
大脑中动脉动脉瘤的治疗则更倾向于瘤颈夹闭术。若瘤颈较宽或体积较大，也可选择孤立术。手术入路通常采取额颞入路，对于额叶部分骨瓣宜大。若间接手术效果不佳，不宜采用。具体手术策略还需根据动脉瘤的主干或其主要分支的位置来决定。
对于大脑后动脉动脉瘤，也是采用直接手术为主，手术入路根据动脉瘤的具体部位选择。
基底动脉动脉瘤的手术较为复杂，位于不同部位的动脉瘤需采取不同的手术入路。瘤颈窄者可行夹闭术，瘤颈宽者则可能需要采用弹力夹或其他手术方式。近年来，也有人选择对椎-基动脉动脉瘤进行血管内治疗。
对于特殊类型的动脉瘤，如多发性动脉瘤和巨型动脉瘤，治疗策略需要更加精细和复杂。对于多发性动脉瘤，如果瘤体相距较远，可能需要分期手术，首先处理出血或有出血倾向的动脉瘤。对于巨型动脉瘤，由于约1/5的病人由于各种原因只能保守治疗，其余的病人则可以选择载瘤动脉夹闭或孤立、栓塞术、瘤蒂夹闭等手术方式。即使瘤内已完全形成血栓，如有压迫症状仍应手术切除动脉瘤或清除其中血栓。
在手术领域，微血管多普勒探头已经展现出了惊人的精准性和应用价值。这种术中使用的探头，其尺寸之微小令人惊叹，最小可达0.3毫米，只要血管直径超过0.1毫米，它就能进行精准的探测。对于局部血管狭窄超过其直径的40%，该装置能够轻易识别，因为局部血流加速和脉搏曲线变化显著。它不仅能够帮助判断血管内血流是否正常，还能发现动脉瘤夹是否严重影响动脉血流，动脉是否严重狭窄或完全闭塞。
在针对颈内动脉系统的巨型动脉瘤的开颅手术中，多普勒探头更是发挥着无可替代的作用。手术前，医生可以先行暴露颈部颈内动脉，在暂时压迫颈内动脉以降低载瘤动脉及动脉瘤内的压力。这一过程中，多普勒探头能够清晰地引导医生找到并放置动脉瘤夹。对于那些有厚的粥样硬化及附壁血栓、常钙化的巨大动脉瘤，手术难度较高。可以暂时阻断局部血流，采用甲苄咪酯等抑制剂来降低氧耗。这一过程是在脑电图的监护下进行的，暂时夹闭载瘤动脉近端或孤立动脉瘤，确保手术顺利进行。
关于颅内动脉瘤的预后，它与众多因素息息相关。病人年龄、术前身体状况、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间选择等等，都会影响手术效果和术后恢复。尤其是老年患者，其临床症状可能更为严重，血管痉挛的发生率与其他年龄段相似，但术前及术后出现脑梗死的风险显著增加。对于老年患者应谨慎评估手术风险，根据患者的生理状态选择手术时机。
尽管有些患者临床症状较轻，但CT、MRI及血管造影可能显示出潜在的脑损伤现象。动物实验表明，在蛛网膜下腔出血后2至4小时内，血-脑脊液屏障就可能受到广泛损害。及时诊断和治疗至关重要。
经过动脉瘤根治手术后，大多数患者能够恢复正常或仅有轻微的神经功能缺失。显微手术的应用大大降低了死亡率和致残率。不同部位的动脉瘤手术危险性不同，后半循环动脉瘤的手术死亡率较高。预后与动脉痉挛密切相关，核素测定动脉痉挛后脑血流量变化发现，血流量减少较多的患者手术效果往往较差。及时有效的诊断和治疗对于改善患者的预后至关重要。随着医学技术的不断进步，我们对未出血的动脉瘤的发现和及时处理将成为未来的重点。影像学的进一步发展，如MRA等无创检查手段，能够帮助我们更好地解决这个问题。有些疾病如多囊肾、主动脉缩窄和结缔组织病等容易伴发颅内动脉瘤，因此及时检查将有助于提高这些疾病的诊断率。在国际合作下，我们对蛛网膜下腔出血患者的手术时机进行了深入研究，对比了早期手术（0～3天）与延期手术（11～14天）对患者的影响。研究结果显示，早期手术的致残率因再出血为4%，相较于延期手术的8%显得更有优势。值得注意的是，早期手术因动脉痉挛导致的致残率和死亡率却较高，达到了15%，相比之下，延期手术为11%。
在引入抗纤维蛋白溶解治疗后，我们发现延期手术组的再出血率从17%下降到了10%，显然，这一治疗手段在一定程度上降低了再出血的风险。由血管痉挛引发的致病率和死亡率却有所上升，从8%升至了16%。这背后的可能原因是：早期手术和抗纤维蛋白溶解治疗虽然都能引发血管痉挛，但它们在某种程度上使得那些可能会因再出血而丧命的病人得以存活，这些病人最终可能因血管痉挛而面临生命危险。
这一发现为医生在治疗蛛网膜下腔出血患者时提供了重要的参考依据。早期手术与抗纤维蛋白溶解治疗在降低再出血风险的也可能会引发其他并发症。医生需要全面评估病人的状况，谨慎决定最佳的手术时机和治疗方法。这一研究也揭示了抗纤维蛋白溶解治疗在降低再出血风险方面的潜力，有望为未来的治疗带来新的方向。这一领域还需要更多的研究来深入探讨各种治疗策略的优势和局限性，以便为病人提供更好的治疗选择。