食管胃底静脉曲张及其破裂出血应该做哪些检查

患者往往面临不同程度的贫血挑战，通常是轻度贫血伴随着白细胞减少。对于脾功能亢进的患者，全血细胞数量减少，但网织红细胞却增多，呈现出活跃的增生状态。肝功能异常的情况也屡见不鲜，表现为血清白蛋白减少、血清球蛋白增加、白/球蛋白比例倒置、转氨酶轻度升高以及凝血酶原时间延长。当发生大出血时，白细胞会暂时升高，随后在血液停止后恢复到原有水平。在接下来的6至24小时（甚至72小时），血液被稀释，血红蛋白、红细胞和血细胞数量开始下降。血液中尿素氮和血氨增加，出血后容易引发昏迷状态。

为了明确诊断，纤维胃镜检查是最简便有效的检查方法。虽然出血停止后检查较为安全，但无法观察到活动性出血病灶。正在出血时进行镜检查更为关键，尽管涌出的血液可能掩盖实际的病灶，使其难以看清。根据Classen对多国研究资料的总结，早期胃镜检查的准确率为85％至97％。对于大多数患者而言，胃镜检查是安全的，除非存在休克、严重心肺疾病或极度衰竭等特殊情况。目前提倡在出血48小时内进行胃镜检查，以便判断出血病变的位置和性质。

正常情况下，胃镜以贲门为中心，食道下端直径小于0.1cm的粘膜下血管呈放射状分布，血管分布匀称且不混乱。在门脉高压的情况下，粘膜下血管会增厚，呈现串珠状或蚯蚓状隆起。特别是在食管下端靠近贲门的位置，曲张的静脉会呈现环状隆起。如果在这些隆起的曲张静脉中心观察到大约0.2cm大小的血泡样隆起，那就预示着即将发生的出血。如果静脉曲张已经延伸到食管中段，并且存在两条以上的静脉曲张，或者这些隆起的静脉曲张突出到食管腔且在充气后无法平整，都表明即将发生出血。当观察到静脉曲张表面的粘膜充血和樱桃红点时，也预示着出血的可能性。

随着门脉压的升高，许多侧支循环开始形成。静脉曲张不仅可能发生在食道和胃底，还可能伴随发生在其他部位，如胃、肠道等。少数情况下，也可能发生在消化道以外的部位，如腹膜、胆囊、胆管、阴道和膀胱等，这些被称为异位静脉曲张。一旦这些异位静脉曲张破裂出血，找到出血来源和病变性质可能会非常困难，对患者生命构成威胁。结肠静脉曲张主要发生在结肠患者中，特别是在肝曲以下的结肠区域，结肠镜检查可以帮助找到病变和出血点。小肠患者发生此类情况较少，有时需要在手术过程中通过结肠镜检查或其他方法进行诊断。

对于门静脉、脾静脉以及体侧支循环的评估，虽然操作技术相对复杂，且安全性略低于其他方法，但其重要性不容忽视。通过开腹手术或腹腔镜下的大网膜静脉穿刺造影，我们能获得良好的视觉效果，但部分患者可能难以承受。

动脉数字减影门静脉间接造影技术则通过将导管精确送至脾动脉或肠系膜上动脉，注入造影剂以显现门脉系统。这一过程不仅能帮助我们观察门静脉及其分支的形态变化、阻塞及侧支循环形成，还能分析血流方向，对病变的分期、治疗方案的选取以及预后的判断具有至关重要的作用。

在胸部和腹部的X线检查中，我们只能通过腹部X线平片观察到肝脾的大小。左椎旁的阴影增大可能是由于半奇静脉扩张和胸膜反转所致。当食道旁支循环显著扩大时，胸部平片可能出现类似纵隔块的阴影。通过纵隔X线断层摄影，我们可以更清晰地揭示奇静脉的扩张。钡餐检查过程中，稀钡和浓钡剂的交替使用，在透视下观察食道的活动和充盈情况，从不同角度审视粘膜形状，有助于我们发现食道和胃的病变。

胃和食管的侧支循环同样受到门脉压升高的影响，其中食管受胸部负压的影响较大，这可能是食管静脉曲张更为常见的原因。虽然X线钡餐能够发现静脉曲张，却无法判断其是否已破裂出血。

小肠X线气钡双重造影对于诊断小肠疾病具有关键作用，特别是在诊断小肠异位静脉曲张出血时。通过Miller-Abbott管道送入小肠进行局部钡造影，有助于准确定位。但对于急性大出血的患者，应选择动脉造影而非小肠造影。

结肠病变出血的诊断中，X线钡灌肠检查具有极高的价值，尤其是低张气钡造影，能清晰显示结肠粘膜的细微变化。

核素扫描则是另一种诊断方法，适用于标记99mTc红细胞的检测。标记后的红细胞在血液中迅速被网状内皮系统清除，溢出的血液在出血部位形成浓染区，从而帮助我们判断出血部位。这种方法监测时间长，可能出现假阳性和定位错误，因此诊断时必须结合其他综合检查进行分析。

以上各种检查方法各有优势与局限性，医生需根据患者的具体情况选择合适的检查手段，以确保准确诊断，为治疗提供有力支持。