挤压综合征所致休克

概述：在遭受强烈地震或人为灾害时，大量人群被困于倒塌的建筑物之下，随之而来的是挤压伤的高发。这种伤害的发生率大致在3％至5％之间。当多层建筑物完全倒塌时，情况尤为严峻，可能导致约80％的灾民面临生命危险。如果能迅速展开救援工作，约20％的被困受害者仍有生还希望，而其中的40％可能会出现挤压综合征。历史上的大地震，如1290年的河北地震、1556年的山西地震、1976年的唐山地震等，都造成了数以万计的人员死亡。这些数据表明，一次强烈地震造成的死亡人数可能超过一次世界大战或战国时期的总死亡人数。

发病机制：挤压综合征引发的急性肾衰竭发病机制多元且复杂，包括缺血、代谢问题、创伤和肾毒素等。在挤压伤的初期阶段，由于肢体的压力导致肌肉损伤，肌膜的渗透性增加，水分和钠等溶液迅速进入肌肉并积累，导致肌细胞肿胀和肌肉压力增加。临床观察发现，广泛肌肉群的挤压数小时就足以让大量细胞外液进入受损肌肉，引发低血容量休克。早期积极扩张尤为重要，可以预防不可逆转的休克。坏死或受损的肌肉会释放大量的钾、肌球蛋白等物质进入细胞外液。这一过程与细胞外钙的相互作用引发低钙血症、休克、急性肾衰竭等一系列反应。受损肌肉内的压力急剧上升，可能导致血液循环停止和肌神经缺血损伤。由于大多数挤压伤患者的血压下降，使得肌肉动脉灌注压降低，更容易引发肌肉填充和进一步的并发症。

治疗说明：针对创伤性横纹肌裂解引发的休克和急肾衰竭的预防是挤压综合征治疗的关键。在灾区开始治疗的应尽快积极治疗休克以维持循环。如果静脉补充液不足或延迟超过6小时，很容易发生急肾衰竭。一旦挤压综合征患者的身体得到减压，他们需要定时补充静脉等盐水。一旦全身循环稳定下来，应使用甘露醇等碱性药物利尿剂治疗以预防高钾血症和急肾衰竭的发生。在灾后救援工作中，及时有效的治疗对于减轻并发症和提高幸存者的生存率至关重要。针对所提及的治疗方案，建议如下：

对于患者，推荐采用静脉滴注的方式给予特定的液体组合。其中包括低盐水、碳酸氢钠、含有钠的甘露醇溶液等。具体配比为：氯离子浓度为70mmol/L，碳酸氢根离子浓度为40mmol/L，甘露醇浓度为20％，并混入5％的葡萄糖溶液中。针对体重75公斤的年轻人，每天需要输入上述液体总量达12升。其中，每天要强迫利尿8升以上，以维持尿液的pH值在6.5左右。

碳酸氢钠的使用在36小时后逐渐停用，直至肌红蛋白尿消失。这一决策是基于对患者病情的细致观察和科学判断，以确保治疗效果的最大化。

在严重高钾血症的治疗过程中，血液透析应作为首选方法。除此之外，还有一些药物可以辅助治疗，如碳酸氢钠、乳酸钠、氯化钙以及高渗葡萄糖和胰岛素等。特别值得注意的是，对于挤压伤害导致的高钾血症，除非存在严重的慢性心律问题，否则一般不宜选择钙静脉注射。这一点在治疗过程中需格外留意。

关于挤压肢体的处理，是否进行切割和减压操作存在争议。有专家建议，在肌腔内压超过40mmHg（或舒张压减30mmHg）且持续时间超过8小时的情况下，应采用筋膜切除术。判断挤压部位的肌肉是否坏死不能仅仅依赖出血情况。坏死肌和活肌之间的界限应通过仪器对机械和电刺激的反应来划定。

至于是否使用止血带、镇静剂和镇痛剂，欧洲和北美专家存在不同看法。欧洲专家提倡使用这些措施，特别是针对所谓的救援死亡综合征。而北美专家则出于保留挤压肢体的考虑，倾向于避免使用止血带，并尽量减少镇静药的使用，以便让患者保持清醒并配合治疗，从而减轻并发症的风险。

治疗过程需根据患者的具体情况和医学专业知识进行判断。上述建议和措施旨在为患者提供最佳治疗方案，同时确保治疗过程的安全和有效性。