肩关节疼痛之肩周炎

肩周炎：深入解读与理解

肩周炎，这一肩关节疾病的名称被大众所熟知。过去，许多肩关节疼痛都被笼统地归为肩周炎。随着医学研究的深入，我们认识到肩周炎实际上是一种特定的肩关节疾病，其专业名称为冻结肩或粘连性肩关节囊炎，也被称为挛缩性肩关节囊炎，有时也被称为50肩。这一名称的得来是因为50岁左右的人群更容易受到其影响。

在美国肩肘外科医生学会的定义中，粘连性关节囊炎是导致盂肱关节僵硬的一种表现，其主要特征是肩关节周围的疼痛，并限制了肩关节各方向的主动和被动活动。尽管影像学检测可能没有明显的异常，但关节囊韧带是肩周炎的主要发病部位。

当前，最为准确和适当的名称应该是挛缩性肩关节囊炎。该疾病的本质是纤维化和纤维增生，进而引发关节囊挛缩。肩痛冻结肩约占所有肩痛的10-20％。总发病率在人群中约为2-5%。患者多为40-60岁，平均年龄为50岁。糖尿病患者、甲状腺疾病和肾上腺功能低下者发病率较高，女性略多于男性。部分患者的双侧都会发病，且约有15-20％的患者会留下长期的功能障碍。

关于发病机制，至今仍未有定论。为什么50岁左右的人群容易受到影响？这可能与身体各器官组织功能向老年转化的过程有关。当身体受到损伤后，组织修复能力会随着年龄的增长而下降，导致损伤累积。大部分冻结肩是继发性的，原发性的比例较小。冻结肩的病理变化包括关节囊韧带挛缩增厚、肩袖间隙和喙肱韧带挛缩增厚、肱二头肌炎症水肿等。

冻结肩的病程可以分为三个阶段：凝结期（早期）、冻结期和解冻期。每个阶段的症状和持续时间都有所不同。早期主要表现为肩关节进行性疼痛和夜间疼痛加重，肩关节活动范围受限。随着病情的进展，疼痛逐渐缓解，但肩关节活动明显受限，尤其是外旋。最终，炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复。部分患者的疼痛和肩关节功能障碍可能会长期存在，严重影响生活质量。

传统的观点是大多数患者的肩关节活动可以完全恢复，症状可以自行消失，病程大约18-24个月。新的观点指出，许多患者的活动受限明显，持续的疼痛症状也较为普遍，病程平均约为30个月。5-10年后的随访显示，约50％的患者仍有活动度受限。冻结肩的临床表现主要包括肩关节周围疼痛、肌肉痉挛和萎缩以及肩关节活动障碍等。

在影像学表现上，X线可能无明显异常，但可能有肩周骨广泛性骨质疏松症。对于这一疾病，早期诊断和治疗至关重要，以减轻患者的痛苦并改善生活质量。MRI检测揭示，若肩袖出现损伤，多为退行性损伤及非全层撕裂。受损的肩袖间隙出现炎症性增厚，腋窝囊缩小甚至消失。肩部滑囊出现炎症，轴位观察可见二头肌长头肌腱的炎症性水肿及肌腱沟的积液。

在冻结肩的临床诊断中，患者常表现出疼痛及肩关节活动受限的症状体征。体检时，会发现肩关节各方向的活动都受到限制，肩胛骨同移征呈阳性。影像学检查进一步揭示，X线显示骨质疏松广泛，骨扫描则发现骨代谢旺盛。MRI检测详细观察到腋囊消失，肩袖间隙增生肥厚以及肱二头肌长头腱的炎性水肿。

关于冻结肩的治疗理念，存在不同的看法。保守派认为冻结肩具有自限性，应优先考虑保守治疗。而激进派则认为冻结肩的病程不可预测，应当手术治疗。理性派则主张，若患者的生活质量受到严重影响且无法在短时间内得到改善，无论病程是否自限，都应采取手术治疗。

在治疗原则上，所有患者都应首先接受3个月的保守治疗，包括药物治疗和封闭激素注射。若治疗无效，且患者的生活质量受到严重影响，疼痛剧烈，活动受限无法自理，则建议手术治疗。

保守治疗手段包括理疗、口服消炎止痛药如塞来昔布、扶他林、美洛昔康等，以及外用药物如氟比洛芬酯凝膏。功能康复锻炼也是重要的一环，需全方位进行，遵循轻柔、避免暴力、有计划、持之以恒的原则。

下松解虽然可能带来一定的风险，如肩关节周围的骨折、血肿形成等，但若发病时间在6个月以上，且经过正规保守治疗症状仍无改善或改善不明显，但仍无法忍受的患者，可考虑进行肩关节镜下松解术。这种手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，对于顽固性冻结肩患者具有良好的疗效。手术过程主要包括肩袖间隙松弛、肩胛下肌腱270度松弛等一系列步骤。若肩袖受损，还需进行肩袖缝合。

值得注意的是，冻结肩是一种常见病，其发生机制尚不明确。虽然有些患者可能会自行缓解，但关节和关节周围的激素注射可以大部分改善和缓解症状。对于顽固性冻结肩，关节镜手术下松解是一种非常可靠的治疗方法。