急性脓胸应该如何治疗

急性脓胸是一种严重的疾病，如果不及时治疗，会逐渐转化为慢性脓胸，因此必须及时采取积极治疗措施。治疗原则主要包括全身治疗、抗感染和脓液引流。

全身治疗是脓胸治疗的重要组成部分。患者需要注意补充电解质，饮食应以高热量、高维生素、高蛋白为主。对于危重体质虚弱的患者，应给予静脉补液，必要时多次输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量新鲜血液，以纠正贫血，增强抵抗力，促进早期恢复。

抗感染是脓胸治疗的另一个重要方面。早期选择敏感抗生素治疗肺炎可以减少肺周积液的发生，防止其发展成复杂、难治性胸积液或脓胸。对于大多数复杂的积液和脓胸，抗生素的应用时间必须根据患者病情而定。如果病情严重，需要长期大量使用抗生素。

在脓液引流方面，治疗胸膜腔积液引流的最重要原则是正确选择患者和引流方法。常用的引流方法包括胸腔穿刺和胸闭式引流。

对于早期急性脓胸，脓液稀薄时，可以通过胸腔穿刺来抽出脓液。穿刺时应选好穿刺部位，避免损伤肋间神经血管。对于局限性脓胸，应在脓腔直径最大的部位进行穿刺；对于全脓胸，多选在腑后线第7肋间进行穿刺。

当急性脓胸病情较重时，需要进行胸闭式引流。这种引流方式适用于病情危重、有中毒症状、胸穿刺后积液快速产生的情况。根据胸腔积液的特点和包裹情况，放置胸管引流的适应证包括复杂积液和脓胸。

对于支气管合并胸膜瘘的情况，我们应在较高且偏前的部位放置另一根胸管。早期复杂的肺周积液通过放置胸管可以有效排水，对于脓胸，胸管排水的成功率大约在35％至39％之间。如果排水持续24至48小时而病情未明显改善，应考虑引流不当或抗生素无效。应重新进行胸部CT以检查病原菌药敏。

通过CT确认存在残留脓腔后，应在CT或在超声引导下再次放置胸管或进行导管引流。当脓腔消失、肺复张、引流液变清并控制在每天50至100毫升时，可以考虑拔除胸管。如果闭式胸腔引流无法缓解病况，我们可以考虑使用纤维蛋白溶解剂或进行更大创伤的手术治疗，如VATS等。

对于脓胸患者，当无残留感染证据且肺复张贴紧胸壁后，可以开放胸管，并逐渐退出胸管，使残腔从内至外完全闭合。这个过程可能需要数天或数周的时间。

近年来，各种型号的胸腔闭式引流专用引流管得到了广泛应用。此方法方便快捷，排水管周围无污染，且可以根据需要选择排水管的厚度。

对于放胸管困难、脓腔分隔包裹的情况，影像学诱导的置导管非常适用。无论脓腔的位置和大小如何，都可以在特定的脓腔中放置一根或多根导管。虽然引流导管可能比无诱导胸管更细，但术后患者更容易耐受。它们更容易被纤维素堵塞，引流时间相对较长。

对于积液粘度和包裹阻碍排水的问题，许多纤维脓性晚期或机化脓性胸部可能需要手术来改善排水。手术的选择需要考虑多种因素，如胸膜包裹范围、肺复张能力、患者手术耐力和支气管-胸膜瘘等。VATS手术可用于治疗复杂性肺周积液和早期脓胸，目的是完全分离脓腔，达到彻底引流的目的，并使肺复张。

介入治疗也是一种选择，特别是对于包裹性脓胸。由于这些脓胸通常发生在皮疹柱旁沟，胸部闭合引流可能不方便，因此介入治疗可能是一个有效的解决方案。

对于不同的病情，我们需要选择合适的治疗方法，综合考虑各种因素，以达到最佳的治疗效果。针对患者背部引流管放置带来的困扰，作者经过多年的实践，采用了一种创新的血管穿刺置管法，对脓腔进行引流和冲洗，取得了显著的治疗效果。这种方法首先通过局部后，利用静脉穿刺针精准刺入脓腔，排出脓液。导管的设计精细柔软，极大地减轻了患者的痛感，并且不影响患者的平卧休息。猪尾状的前端设计能够避免组织损伤，并能有效地将脓腔内的纤维素分开，便于引流。在X光透视下，由于导管的不透X特性，医生能够轻松地观察脓腔的大小。治疗过程中的一个显著优势是，随着脓腔的逐渐缩小，导管可以逐渐退出，避免了反复胸部穿刺的困扰。该方法的广泛应用前景十分广阔。

对于单纯性肺周积液，通常不需要特殊治疗，主要着眼于原发肺部感染的治疗。对于大量积液导致的呼吸困难，穿刺和胸管引流是可行的治疗方法。一旦诊断为复杂性胸腔积液或脓胸，应遵循传统的脓肿治疗原则：抗生素控制感染、充分排水以及消除残腔。

在纤维蛋白溶解剂的使用方面，注射到胸膜腔内的纤维蛋白溶解剂能够降低脓液粘度，部分去除限制肺复张的纤维板。这种方法也可能导致胸膜粘连，阻碍排水。对于胸管排水失败的患者，纤维蛋白溶解剂可能是一个有效的替代方案，特别是在肺周积液和纤维脓早期。在某些情况下，还可以作为VATS或开胸手术后的辅助治疗。对于已经分离的包裹多腔胸部，由于溶解剂无法分布到整个区域，其疗效较差。

这种新型引流方法的成功率在70％至90％之间，而胸管部位的选择是成功的关键因素之一。在治疗过程中，纤维蛋白溶解剂只能作为辅助治疗。经过两到三天的治疗观察期，如果效果不佳，可能需要进行进一步的手术治疗。通过这样的综合治疗方案，多数患者能够得到有效的治疗并恢复健康。