外伤性脾破裂的治疗方法
治疗策略的转变：从脾切除到保脾手术
在过去，由于对于功能的片面认知以及技术限制，脾切除被认为是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。随着现代研究的深入，我们逐渐认识到在人体中的重要功能，包括免疫、造血等。基于对脾切除术后可能导致凶险性感染的认识，外科医生开始转变观念，逐步形成了“保脾”的概念。
对于脾外伤的处理，现在的原则首先是抢救生命，其次是尽可能保留。这一观念的转变，体现了我们对于人体器官功能的尊重与保护意识的提高。
1、保守治疗的新认识
对于部分脾破裂患者，如出血不多、生命体征稳定，且没有合并其他伤害，我们可以选择保守治疗。这种方法的适应证十分具体，其中包括年龄、损伤程度、有无合并伤、凝血功能等都需要严格考量。尤其重要的是，血流动力学稳定是决定是否行保守治疗的先决条件。近年来，随着经验的积累，部分病情较轻的脾损伤患者也有可能通过非手术治愈。
保守治疗的措施包括绝对卧床、禁食禁水、胃肠减压、输血补液等。在治疗过程中，需要密切监测患者的生命体征以及损伤部位的变化，确保患者的安全。
2、保脾手术：多样化策略
对于需要手术治疗的脾损伤，保脾手术是另一种选择。手术方法多样，医生需要根据患者的具体情况、医院条件以及自身经验来选择。
局部物理或生物胶止血技术、缝合修补术、脾动脉结扎或术中栓塞术以及部分脾切除术等都是保脾手术的方法。这些手术旨在尽可能保留的功能与体积，以维持其正常功能。
其中，局部物理或生物胶止血技术对于裂口小而浅的脾损伤非常有效。缝合修补术则适用于裂口小、未伤及大血管的脾破裂。对于部分脾血运良好的患者，可以考虑部分脾切除术。
腹腔镜保脾术：借助腹腔镜技术，不仅能明确脾损伤的诊断，还能精确评估损伤程度。在持续气腹的二氧化碳环境中，压力维持在细微的12～14mmHg之间，首先全面探查脾损伤状况及腹内其他脏器的健康状况。随后，清除脾周围的积血，显露真实面貌。
对于轻微的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂，我们可以使用生物胶喷洒、电凝止血并结合止血海绵进行填塞止血；而对于Ⅲ级脾破裂，则需采用综合止血方法，如使用带血管大网膜填入裂口，再进行缝扎。止血后，观察15分钟，确保无出血现象，方可安置引流管结束手术。此腹腔镜保脾术特别适用于年轻患者，临床表现及检查确认脾损伤较轻，且血流动力学稳定，无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤患者。但需要注意的是，对于严重的Ⅳ级以上脾破裂，腹腔镜保脾止血的效果不佳，手术成功率较低。
自体组织移植：并非所有脾外伤都能通过保脾手段成功治疗，约60%的脾外伤需要通过脾切除术才能有效控制出血，挽救生命。对于无法保留全脾的单纯性脾损伤，如脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败等情况，若合并腹内实质脏器和空腔脏器伤且污染较轻，以及Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可考虑自体脾移植以补偿脾功能。
脾组织移植的方法多样，包括网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内移植等，甚至包括脾细胞门静脉或肝内注射。其中，网膜囊内移植最为常用。该方法将切下的切成一定大小的薄片，约2.0cm×2.0cm×0.5cm大小，固定在网膜血管丰富区，再制成网膜囊，周边缝合。一般可使用5～6块或更多的脾片。但需要注意的是，尽管脾组织移植具有一定的免疫功能，但其功能远不及正常。在决定进行脾组织移植前，应优先考虑保留。
全脾切除术：与保脾术相比，全脾切除术操作相对复杂，存在术后再出血的风险。在“先保命，后保脾”的原则下，全脾切除术仍是治疗脾破裂的安全手术方案。其手术指征包括Ⅳ型以上的脾破裂、老年病人、伤情危重、保脾术无法有效止血、术者对保脾手术操作不熟练或缺乏经验等情况。
正确的术前准备对手术疗效至关重要。如术前无明显休克现象，脉搏稳定，收缩压正常，则无需过早大量输血。术前已出现休克现象的，一方面需紧急手术，另一方面应迅速输血补液以纠正休克和改善循环。如病人已休克且输血效果不佳，则应采取动脉输血并及早手术。
在手术过程中，除了切除止血外，还需全面检查其他脏器有无损伤，以免遗漏影响预后。如腹内无其他脏器损伤，可将腹内积血过滤后回输。
当身体某些脏器或组织遭受损伤时，后果往往非常严重。想象一下，如果发生迅速的大出血或失血性休克，可能来不及抢救就在现场失去生命。开放性或张力性气胸、反常呼吸、心包填塞等状况也可能接踵而至，导致一系列危及生命的呼吸、循环功能紊乱，甚至呼吸心搏骤停。
我们在处理严重的腹部损伤或脾破裂时，必须保持警惕，留心可能同时存在的胸腔内脏损伤。同样，在诊治胸部损伤时，也不能忽视可能伴随的腹部内脏损伤或脾破裂。要知道，膈肌破裂伤或胸腹联合伤的诊断并不易明确。当存在膈肌破裂时，确定血胸或血腹的来源也并非易事。在监测血流动力学指标时，中心静脉压的测定值可能会受到合并胸腔内脏损伤的影响，导致判断失误。
在以下情况下，我们需要特别警惕腹内脏器损伤的可能性：
1. 左胸部损伤位于特定的肋骨区域，特别是伴随膈肌破裂。
2. 贯穿伤的出入口在胸或腹部。
3. 火器伤（如或弹片）从胸或腹部进入并停留在相应部位，其伤道经过。
4. 左下胸部受伤并伴随腹内出血、失血性休克等症状。在条件允许的情况下，我们可以使用普通X线、B超、CT等影像学检查来协助诊断。
虽然损伤在腹部外伤中最为常见，但统计数据显示，单独脾破裂仅占30%。合并其他腹内脏器损伤的情况并不少见。如肝脏、腹部大血管、肠系膜、大网膜等损伤导致的腹腔内出血，腹膜后脏器或组织损伤导致的腹膜后血肿以及胃肠道等空腔脏器损伤破裂导致的腹膜炎等。
在处理这些损伤时，我们的原则是先控制出血性损伤（如肝、脾、大血管等止血），后处理胃肠道穿破性损伤。我们需要强调，实施开腹探查术应有条理地进行，杜绝术中遗漏损伤。我们可以沿着血块聚集或积血多的部位寻找出血性损伤，或者用手触摸来确定实质脏器如脾、肝等的破裂伤。控制活动性出血后，再全面探查腹腔脏器。
腹腔内有游离气体、胆汁、肠内容物、粪便或高淀粉酶以及炎性渗出液，这些都提示合并空腔脏器破裂伤。我们应检查全部胃肠道（包括位于腹膜后的十二指肠、升、降结肠等），胆道和泌尿系统。对首先发现的可暂时夹闭，待全面探查完成后，再酌情处理。
腹内探查可以按顺序进行：
1. 从胃、十二指肠、空肠、回肠及其系膜，到升、横结肠和其系膜，再到降结肠和直肠、肾脏。
2. 探究盆腔脏器（膀胱、输尿管，女性还有子宫、附件等）。
3. 沿着胆囊、小网膜孔、肝十二指肠韧带探查肝外胆道、肝动脉和门静脉。
4. 切开胃结肠韧带显露小网膜囊检查胃后壁、。
5. 行Kocher切口，并切开升结肠侧腹膜，必要时另行切开降结肠侧腹膜来探查腹膜后脏器和组织。
腹膜后间隙可分为三个区域。第一区域包含腹主动脉、下腔静脉及其分支、和十二指肠等。该区域的血肿常源于和（或）十二指肠及大血管损伤。第二区域位于第一区的外侧，内有肾脏和结肠的腹膜后部分。该区域的血肿可能提示肾脏或结肠的损伤。第三区包括整个盆腔，骨盆骨折是导致该区域腹膜后血肿的常见原因。出血可能来自骨折断面或髂血管及其分支损伤。虽然这个区域的血肿通常不需要手术或切开探查，但需要高度警惕直肠或膀胱等损伤的可能性。不同的腹膜后血肿位置需要采用不同的手术探查方法。
处理这些复杂的内脏损伤需要高度的技巧和谨慎。我们必须确保及时准确地诊断并处理每一个损伤，以最大限度地保护患者的生命安全。针对所述病情，发现膀胱裂口需及时修补并留置导尿管进行处理。对于直肠损伤，清创损伤创面后应进行修补，有时需加行横结肠或乙状结肠造口术，同时要在骶前间隙放置引流。
在腹膜后大血管（如腹主动脉、下腔静脉等）受损的情况下，大多数为穿透性损伤所致。这类伤情严重，多数伤员在现场或运送途中已处于濒危状态。救治时应遵循控制损伤的处理原则，同时进行抗休克和剖腹压迫出血处或阻断膈肌处主动脉以暂时控制出血。为了充分显露受损血管，可切开右侧结肠外侧腹膜，并将相关器官牵向一侧。根据伤情，可在破损处使用Satinsky钳夹控，同时进行修补、吻合或血管移植。对于血管穿透性损伤，前后壁都需要修补。下腔静脉损伤的处理需根据部位决定是结扎还是修补。
在止血方法中，结扎或缝扎是最可靠的，但某些血管的结扎可能会影响其血供，因此需谨慎操作。关于各血管结扎的危险性，提供了一些具体数据以供参考。
对于合并颌面、颈部损伤及脊柱、骨盆、四肢骨折的情况，首先处理腹部破裂损伤，由相关专科医生处理骨折。开放性损伤伴大出血者，可先清创术控制出血或加压包扎伤口。伴截瘫或不稳定脊柱骨折时，应防止再次损伤，并由专科医生处理。
对于合并胸腹壁损伤，首要任务是行急症手术，开腹探查，处理损伤。开放性损伤伴伤口活动性出血时，可先行探查并控制伤口出血。对于伤口处理，包括清创术、缝合伤口、置放引流等。肋骨骨折可进行外固定，消除反常呼吸，并鼓励排痰、扩肺。
关于预后，破裂的病死率受到致伤因素和损伤脏器的数目影响，合并多发或复合伤更高。诊断和处理是否及时、有效也与预后密切相关。还有一些评分系统如腹部穿透伤指数和脏器评分等可以帮助判断预后。
对于此类病情的处理需要综合考虑各种因素，采取及时有效的措施，以改善患者的预后。在医学领域中，对于遭受腹部穿透伤的患者，我们有一套独特的评分系统腹部穿透伤指数。这套指数体系是通过全面评估患者损伤脏器的状况，对每一项脏器损伤进行细致评分，然后将所有受伤脏器的评分累加起来得到的。当这个总分达到或超过25分时，患者的病死率和并发症发生率就会急剧上升，可能是25分以下患者的数倍甚至十倍。这一指数不仅能帮助医生更准确地判断患者的病情，还能为治疗和预后提供重要参考。
对于那些被诊断为单纯脾破裂的患者，只要得到及时抢救，进行完善的术前准备，选择正确的手术方案，以及细致入微的操作，我们就有信心将病死率降至最低。在医疗领域，时间就是生命，对于单纯脾破裂的患者来说更是如此。及时的医疗干预、精确的手术操作以及全面的术后护理往往能够显著提高患者的生存率，减少并发症的发生。这不仅需要医生的精湛技艺和丰富经验，也需要患者的积极配合和信任。在这个过程中，每一项措施的实施都能为患者带来生的希望，为他们的康复之路铺平道路。我们应该始终牢记，医疗的核心是以人为本，我们的目标是为了患者的生命安全和健康而努力。让我们携手共进，为每一位患者提供最好的医疗服务。