脑动静脉畸形治疗前的注意事项

治疗脑动静脉畸形是一项复杂的医疗任务，旨在预防出血、纠正“脑盗血”，改善脑组织血供，并缓解神经功能障碍。当前，主要有保守治疗、显微手术切除术、血管介入检查和立体定向放射治疗等方法。

对于年龄较大、症状轻微、病变位于重要脑功能区或病变广泛且深度不适合手术的患者，通常采用保守治疗。保守治疗的主要目标是预防或停止出血和再出血，控制癫痫，并缓解症状。这包括保持正常生活规律，避免剧烈运动和情绪波动，保持大便通畅，以及适当降低高血压患者的血压。

抗癫痫治疗也是保守治疗的重要组成部分。医生会根据患者的癫痫类型选择合适的抗癫痫药物，并长期坚持规律用药，以控制癫痫发作。对于出血的患者，需要根据蛛网膜下腔出血进行对症治疗。颅内压升高的患者可以使用脱水剂降低颅内压，而血肿大且颅内压严重升高的患者可能需要手术去除血肿。

显微手术切除术是彻底治疗脑动静脉畸形的最佳方法之一。这种技术大大提高了AVM的全切除率。选择手术切除的病例需要根据脑血管造影显示的AVM等级和症状来决定。位于大脑浅表非功能区的AVM，以及直径小于5cm的AVM，可以选择手术切除。对于无颅内出血史但出现药物控制无效的顽固性癫痫或严重的进行性神经功能缺损等症状的患者，病变切除术有助于改善症状。

在手术切除过程中，必须具备详细的图像放射学数据，并在手术显微镜或手术放大镜下进行手术。手术过程中需要采用各种工具和技术，如细管吸引器头、双极电凝器和双极电凝镊止血工具等。状况的稳定也是手术成功的关键。

治疗脑动静脉畸形需要综合考虑患者的具体情况和医生的建议，选择最合适的治疗方法。在这个过程中，患者需要积极配合医生的治疗和建议，以便更好地控制病情和改善生活质量。由于AVM（脑动静脉畸形）的切除效果受到多种因素的影响，且手术难度较高，要求手术人员必须具备熟练的显微神经手术技能、良好的心理素质以及应对临场变化的应变能力。为了最大程度地减少术中出血并防止失控大出血，病变必须完全切除。

血管内介入栓术是始于20世纪60年代的一种治疗方法，主要用于处理深层AVM。通过缩小或完全闭塞病变，为手术或放疗提供支持。作为单独治疗AVM血管治疗的手段仍具有较大的局限性。超选择性导管技术的应用能够清晰地显示病变的血液供应动脉，并通过导管将各种栓塞材料送至病变部位。常用的栓塞材料包括永久性球囊、微弹簧圈等。尽管这种治疗方法在某些简单病例中取得了成功，但其主要风险包括术中出血、正常供血动脉的累及栓塞导致的缺血并发症、治疗后再通以及术中血管痉挛等。随着技术的发展和新技术的应用，血管内治疗的疗效不断提高，许多方法被用于预防缺血并发症。

放射治疗是近20年来开展的一种重要疗法，利用当代先进的三维定向和计算机系统对颅内靶点进行大剂量照射。放疗后的闭塞率逐年增长，且放射剂量与AVM体积和所接受的剂量密切相关。对于某些特定的AVM，如直径小于3cm、位于主要功能区或深部病变，放疗是一种有效的补充治疗手段。

综合治疗，包括显微外科、血管介入栓塞和立体定向放射治疗，已被广泛应用于AVM的治疗。对于大型或位于重要结构和深脑病变中的AVM，单一治疗往往难以达到理想效果。两种或三种治疗方法的综合应用被研究并用于改善AVM的治愈率并降低致残率和死亡率。

在具体实践中，对于小且浅表的AVM，通常采用手术切除；对于小且深的病灶，则进行放射外科治疗。对于直径大于3cm的AVM，如果通过血管栓塞后AVM完全消失，则不再进一步处理，但需要随访。如果病变缩小至直径小于3cm，则进行手术切除或放射外科治疗。

（1）血管内介入栓塞加手术切除术：这两种方法的联合应用是目前最广泛采用的。例如，Demeritt等（1995）报道了两组Spetzler-Martin法Ⅲ～V级的AVM患者，前组采用NBCA栓塞后手术切除，后组仅进行单手术切除。两种方法的结合为AVM的治疗提供了更为广泛和有效的手段。在手术后的第一周，我们发现血管内介入栓塞对改善AVM手术切除的效果显著。术后随访数据显示，前组中有高达70%的患者术后一周GOS评分达到5分，而后组仅为41%。更令人欣喜的是，在随后的长期随访中，前组GOS评分达到5分的比例上升至86%，而后组上升至66%。这一结果充分证明了血管内介入栓塞在AVM治疗中的重要作用。

血管内介入栓塞不仅能减少AVM的体积和血流，减少术中的出血风险，尤其是当深供血动脉被阻塞时，更有助于血管组分离和全切除。这一手段对于预防术中术后的脑过度灌注具有极其重要的意义。通常认为栓塞后1~2周进行手术最为合适。虽然使用NBCA后可能会出现血管再通的情况，一般在术后三个月较为常见，但这并不妨碍我们适当延迟手术。

除了单一的血管内介入栓塞，我们还探讨了其与立体定向放射治疗结合的治疗方法。放疗对于AVM具有无创伤、风险小、住院时间短等优点。对于较大的AVM，如直径大于3cm的病变，单一放疗的效果并不理想。Mathis等人的研究表明，在对这类病变进行血管内栓塞后结合放疗，2年后的随访中，有50%的病变完全消失。而对于直径约2.7cm的AVM，完全闭塞率也可达到28%。

血管内栓塞在放疗前的应用能够减少AVM的体积和血流，从而降低放射剂量和周围脑组织的放射反应，提高治愈率。它还可以用于阻塞AVM并发性动脉瘤和伴发性大动静脉瘘，降低放疗期间的再出血风险。放疗前的栓塞可能会使残留的AVM团形状更加不规则，这使得准确估计AVM靶体积和计算放射剂量变得更具挑战性。

除了上述联合治疗外，我们还可以采用立体定向放疗结合显微手术切除术来治疗大脑AVM。这种方法可以使AVM团内形成血栓，体积缩小，血管数量减少，从而减少术中的出血量。这种转化使得AVM成为一个并发症较低的病变，更利于手术进行并提高手术成功率。对于那些放疗无法阻塞的大动静脉瘘，可以通过手术切除来提高治愈率。血管内介入栓塞已经成为AVM手术切除前的重要辅助手段，无论是单独使用还是与其他治疗方法结合，都展现出其独特的优势和应用前景。