慢性缩窄性心包炎治疗前的注意事项

针对缩窄性心包炎的患者，其临床表现明显，经过一定的治疗和休息后，预后状况依然不容乐观。对于大多数患者而言，保守治疗难以使他们恢复到正常的活动水平。

Somerville W曾指出，一旦慢性缩窄性心包炎的症状和体征显现，患者的生存寿命大约是在5至15年的范围内。特别是在出现腹水的情况下，病情发展迅速，对儿童的影响尤为显著。部分患缩窄性心包炎者最终因循环衰竭或肝肾功能不全而死亡。对于明确诊断的患者，根本的治疗措施是手术剥离心包缩窄，使心脏功能逐渐恢复。

关于手术剥离术，其适应症与禁忌症需明确。适应症主要包括：明确诊断缩窄性心包炎、患者情况不佳如进食少、腹水严重等以及病情严重且保守治疗无效的情况。而禁忌症则包括老年患者伴有严重的心肺疾病以及症状轻微、病情无进展的情况。

术前准备十分关键，包括全身支持疗法、抗结核治疗、对症治疗以及胸腹水的处理。在手术方法上，常用的路径有三种：胸骨中间劈开、胸前双侧横切口和左胸外切口。每种路径都有其独特的优缺点，需根据患者的具体情况选择。

手术过程中，要特别注意剥离心包的操作。从左侧第五根肋骨间隙进行切口，沿着钝或锐的层逐渐扩大，避免损伤膈神经。对于增厚的壁层心包，要先切除壁层，再处理纤维层心包。在剥离过程中，要尽量避免使用剪刀或刀片进行尖锐的分离，进行精确的解剖。

缩窄性心包炎的治疗是一个复杂且需要精细操作的过程。对于患者而言，及早发现、及早治疗是改善预后的关键。而对于医护人员来说，深入了解病情、熟练掌握手术技巧并注重术后的护理和康复指导，是帮助患者恢复健康的关键所在。手术操作详解及注意事项：心包剥离术

在手术台上，我们面对的不仅是心脏，更是一个生命的跳动之源。心包剥离术是一项复杂且精细的手术操作，每一环节都至关重要。下面让我们一起深入探讨这一手术的具体流程和其中的关键要素。

手术开始之初，一切动作需轻柔且细致。沿着纵向切口的两侧进行心包剥离，直至右前方和左后方。在此过程中，若遇到心肌破裂的情况，剥离下来的心包可用于修复止血。右侧心包片需深入分离至左侧的房间沟，其上边界应延伸至胸腺下方。而左心包片的边界则更为复杂，需上达主肺动脉干燥并切断其缩窄环，防止术后右心室压力过高；下边界需完全游离或切除膈肌键以外的增厚心包；后边界应尽可能完全游离左心室的心包。

在剥离过程中，特别要注意避免损伤冠状动脉分支。遇到钙化部位时，应谨慎处理，不可强行切除。左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大，剥离时容易撕裂并止血困难，因此无需强行剥离。左心房与下腔静脉附近的环形缩窄应尽可能切除。若房间沟内有环形缩窄，同样应予以切除。整个过程中，应确保左心房表面的心包完全剥离。

胸骨中心包的剥离顺序必须是松动的。对于左侧松动的心包，应优先使用；若胸骨后有粘连，应首先分离粘连并用开胸器打开两侧胸骨。剥离心包时，应从心脏的尖端开始，并特别注意心包与心肌之间的界面。如果遇到较厚的心包或外膜，应使用刀片逐渐切开，并注意其间的松结缔组织结构。这样可使心包正确剥离而不损伤心脏组织。若心包机化良好，容易剥离，建议完全剥离心包。若术中出现心律失常、循环不稳定或其他并发症，应立即停止剥离操作，并主要关注左右室表面和下腔静脉收缩环的剥离。应给予药物辅助，如、利尿剂等，以提高手术安全性。

在手术过程中，还需注意一些可能的并发症及其预防措施。例如，由于急性心脏扩张导致的心包剥离后急性低排泄问题，术后应限制液体输入并密切监测心脏功能。应注意避免隔膜神经损伤、冠状动脉损伤以及心肌破裂等并发症的发生。若出现这些并发症，应立即采取相应的处理措施以挽救患者生命。

至于术后处理，除了常规措施如抗生素使用外，还需特别关注心脏功能的恢复和可能的并发症的预防与处理。最后关于手术效果方面，虽然总体生存率相对较高，但死亡率仍受多种因素影响，如术前心功能状态、并发症等。对于每一位患者都应个体化评估并制定最佳的手术方案。

心包剥离术是一项复杂且需要高度专业技术的手术操作。手术过程中的每一个细节都可能影响到患者的生命安全和手术效果。医生在进行此类手术时应格外谨慎并具备丰富的经验。影响晚期生存的关键因素仍然是术前心功能状态，而与手术入路的选择关系不大（如图3所示）。在图3中，术后随访时间作为一条重要的参考轴线，向我们展示了时间的流逝对患者生存状况的影响。值得注意的是，根据Kirklin的报告，无论是胸骨正中切口还是左前外切口，其再手术率仅为2%，这一数据反映了现代医疗技术的进步以及手术经验的积累所带来的积极影响。

关于术后血液学的变化，部分患者在体力活动时，肺动脉压力会出现一定程度的升高，这可能是由于心脏排量无法完全补偿增加所导致的。特别是在心室表面增厚或心包剥离不完全的情况下，这种现象更为明显。McCaughan BC的报告指出，大多数患者的长期效果良好，绝大多数患者的心功能都能达到Ⅰ～Ⅱ级（如图4所示）。尽管如此，术后的恢复和治疗效果仍然需要密切关注。

在缩窄性心包剥脱术方面，李法荫等进行的报告中提到了手术死亡率、治愈率以及症状改善情况等关键数据。在这项手术的132例报告中，手术死亡率为3%。在99例进行了1至25年随访的患者中（平均随访时间为8.2年），治愈率达到了73%，症状有所改善的患者占22%，而没有明显改善的患者仅占3%。值得注意的是，晚期复发在死者中占到了2%。报告还提出了关于心包切除范围的建议，强调早期手术的重要性，以及病程长短对手术治愈率的影响。病程不到一年的患者手术治愈率占到了80%，而病程超过一年的患者治愈率明显下降。在这5例手术死亡的患者中，有4例的病程超过了1年。这一报告为我们提供了宝贵的临床数据和经验，对于指导未来的医疗实践具有重要的参考价值。