慢性肾功能衰竭有哪些表现及如何诊断
临床表现
慢性肾功能衰竭是一种影响多个系统和器官的疾病，其临床表现多样。在肾功能丧失较少的早期阶段，可能无任何症状或仅有轻微的生化改变。在病程进展中，会出现多种临床病变。
慢性肾功能衰竭会影响水、电解质和酸碱平衡。肾脏是调节这些平衡的主要器官，当肾功能受损时，必然会引起代谢紊乱。水的平衡通过肾脏的浓缩和稀释功能实现。在慢性肾功能衰竭的情况下，尤其是肾小管间质受到损害时，会导致肾脏浓缩功能下降，出现水代谢问题，既可能出现水潴留，也可能出现脱水。钠平衡也是维持体液平衡的重要因素，慢性肾功能衰竭时，肾脏对钠平衡的调节敏感性降低，可能导致体钠潴留。
慢性肾功能衰竭晚期会引起更为严重的临床病变。这些病变包括：
1. 水、电解质、酸碱平衡紊乱：在轻度慢性肾功能衰竭时，由于部分肾脏功能仍正常，这些代谢紊乱可能并不明显。当肾功能进一步下降时，摄入或体内产生过多的水、电解质、酸性或碱性物质会导致明显的临床表现。
2. 钠代谢：慢性肾功能衰竭时，肾脏对钠平衡的调节能力下降，可能导致细胞外容量的变化。尽管部分患者可能出现失盐，但更常见的是钠潴留。这是由于肾小球滤过率（GFR）下降导致的。随着肾单位的毁损，肾小球滤过钠减少，可能导致体钠暂时性增多，使细胞外液容量过多，增加心血管负荷。
为了适应这些变化，机体产生多种适应性利钠物质，如样利钠因子、心房利钠多肽等，抑制肾小管上皮细胞基底膜上的Na -K -ATP酶活性，抑制钠重吸收。醛固酮产生不足或肾小管对其反应下降也可促进利钠。其他血管活性物质如ANP肾脏衍生物尿利钠激素、前列腺素等也参与到这一适应过程中。
慢性肾功能衰竭的临床表现丰富多样，涉及到多个系统和器官的功能紊乱。理解这些表现有助于及早发现病情，采取适当的治疗措施。临床上的慢性肾功能衰竭（CRF）在钠代谢方面表现出多种适应性过程。随着细胞内钠和液体的增加，细胞容易呈现去极化状态，这会导致神经肌肉功能失调，如肌痉挛和肌无力等症状的出现。利钠物质的增多也会引发细胞功能异常。例如，循环中的某些物质如毛花苷样物质会引起细胞钙离子增多，进而引发高血压。
在CRF的发展过程中，饮食摄入的控制尤为重要。由于肾脏对钠的摄入量调节的敏感性下降，突然的钠负荷增加或减少都可能导致不良后果，如容量过多、高血压和充血性心功能衰竭等。对于CRF患者来说，饮食中的钠摄入必须谨慎控制。
钾平衡在体内同样关键。肾脏是体内排泄钾的主要器官，而钾的平衡依赖于细胞内外钾的流动以及各排泄器官的协同作用。在正常情况下，肾脏能够有效地排出多余的钾。但在CRF时，肾脏的适应性改变会启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）来促进排钾。随着肾功能的下降，排钾能力也会受到影响，可能出现钾潴留的情况。
部分CRF患者可能表现为顽固性的高钾血症。这种情况可能与盐皮质激素的产生不足或活性下降有关，也可能与医源性因素如应用非皮质激素类抗炎药、ACEI和肝素等有关。其他因素如糖尿病肾病的早期血胰岛素水平不足、循环中盐皮质激素水平正常或轻度升高等也可能导致高钾血症的发生。
除了肾脏的适应性改变，肠道黏膜也存在促进利钾的机制。在严重CRF时，肠道排钾可占很大比例。尽管随着肾功能的恶化，肾脏排钾能力下降，但各种适应性改变仍足以维持体钾平衡。
磷代谢方面，CRF早期PTH水平即可升高，但其作用随着肾功能的恶化而发生变化。磷的水平升高会抑制PTH的作用，导致一系列磷代谢紊乱的表现，主要由高磷血症和继发性甲旁亢引起。
CRF时的钠、钾、磷代谢异常所引发的各种表现是复杂的，涉及到多个方面的适应性过程和机制。对于CRF患者来说，需要综合考虑各种因素，进行针对性的治疗和管理，以维持体内的电解质平衡。在探讨这篇文章的内容时，我们可以感受到其深度和复杂性，涉及了多种医学领域的专业知识。这篇文章详细描述了高磷对身体的影响，包括转移性钙化、组织损害以及一系列并发症。当磷水平超过一定限度时，其危险性显著增加，可能导致各种健康问题。接下来，文章转向继发性甲状旁腺功能亢进，描述了其引发的骨营养不良以及一系列并发症。在这个过程中，涉及到许多专业术语和概念，体现了文章的深度和严谨性。
文章还深入探讨了钙代谢、镁代谢以及代谢性酸中毒等问题。在CRF（慢性肾衰竭）的背景下，这些问题显得尤为重要。低钙、高磷以及其他电解质的不平衡可能引发一系列并发症。酸中毒也可能对身体的钙平衡产生影响。文章对这些复杂的生理现象进行了深入解析，帮助读者理解其在CRF背景下的作用和影响。这些深入的探讨使文章更加生动有趣，让读者能够深入了解医学知识。这种深度的讨论也使文章更具有吸引力，激发读者的兴趣。整体来看，文章展现了深厚的专业知识、严谨的学术态度和流畅的写作风格。最后的部分总结了CRF早期机体酸中毒并不明显，主要是通过一系列的代偿性改变来维持体液中的pH值，体现了作者对于这一问题的独到见解和深度思考。整体而言，这是一篇深度、专业且具有吸引力的文章。肾内代偿性改变是机体在面对肾脏功能受损时的一种适应性反应。这些改变包括部分健存肾单位代偿性增加H+排泄，残余肾单位氨的产生增加，以及降低枸橼酸的排泄等。这些反应都是为了维持体内环境的稳定。
在肾脏功能逐渐衰竭（CRF）的过程中，机体还会发生一系列代偿性改变。例如，肾小管枸橼酸重吸收增加，部分CRF时血中醛固酮水平增加等。这些改变有助于维持酸碱平衡和体内环境稳定。这些代偿机制是以机体一系列功能增加为代价的，因此在严重肾脏疾病情况下，这些代偿机制可能不足以维持正常的生理功能。
临床上，CRF时由于以上一系列适应性改变，往往酸中毒并不严重。急性酸中毒可能对心血管系统和中枢神经系统产生严重危害，如致死性室性心律失常、心肌收缩力降低等。酸中毒还会影响血管系统和中枢神经系统功能，导致组织氧供下降和神经肌肉应激性改变。
CRF还会引起糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍。糖代谢障碍是CRF的一个重要特征，涉及胰岛素抵抗、肝脏葡萄糖输出增加、胰岛素分泌异常和肾脏对胰岛素清除率下降等方面。这些改变可能导致糖尿病等代谢性疾病的发生。
面对这些复杂的代谢改变，机体的应对策略不仅包括肾内代偿，还涉及骨骼、内分泌等系统的协同作用。例如，骨骼是机体最大的碱贮备，在慢性酸负荷时会动员体内碱贮备。内分泌系统也会通过释放激素如肾上腺素等来调节酸碱平衡和代谢。
肾脏疾病时的代偿机制和代谢障碍是一个复杂的生理病理过程，涉及多个系统和器官的协同作用。对于医生和患者来说，理解这些机制并采取相应的治疗措施是非常重要的。肝脏葡萄糖输出量的增加主要表现为糖异生增加，这是由于慢性肾脏疾病（CRF）导致的肝脏代谢变化。胰岛对葡萄糖刺激分泌机制也受到影响，一方面，胰岛β细胞通过增加胰岛素分泌来克服外周组织对胰岛素的抵抗，使得糖耐量试验正常；另一方面，由于继发性甲状旁腺功能亢进，血PTH水平上升和1，25-（OH）2VD3活性下降，导致胰岛β细胞内钙水平上升，这会抑制胰岛素的正常分泌。
随着肾功能下降，肾脏对胰岛素的清除率也相应下降。当肾小球滤过率（GFR）降低到40％以前，肾小管周围的细胞会适应性地增加胰岛素摄取和降解以维持血胰岛素水平。当GFR进一步下降到15～20ml/min时，胰岛素清除的下降成为不可避免。CRF时也可能发生自发性低血糖，这主要是因为糖尿病患者对胰岛素的需求下降，尤其是在外周组织对胰岛素抵抗不明显，而肾脏对胰岛素的清除已经明显下降的情况下。长期的进食不足和严重的营养不良也可能导致低血糖的出现。
在蛋白质代谢方面，CRF患者常表现出蛋白质和氨基酸的合成下降、分解代谢增加以及负氮平衡。若不及时纠正，这会影响儿童的生长发育，对于成人则可能导致蛋白质营养不良，从而严重影响患者的康复、伤口愈合并增加感染机会。除了厌食和长期低蛋白饮食外，CRF的病理生理改变也是引起或加重蛋白质代谢障碍的重要因素，如代谢性酸中毒、胰岛素抵抗等。
代谢性酸中毒可伴随CRF的全过程。它不仅能增加支链氨基酸酮酸脱氢酶的活性，促进支链氨基酸的分解，还能激活促进蛋白质降解的各种酶系统，特别是泛素-蛋白质降解小体途径，进一步促使蛋白分解增加。
在各系统功能障碍方面，CRF首先影响的是消化系统。消化系统的症状是CRF最早和最突出的表现，常为其诊断线索。随着肾功能的恶化，特别是进入尿毒症期，患者可能出现恶心、呕吐、腹泻等症状，严重者可导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，加重尿毒症症状。口腔炎、口腔黏膜溃疡在尿毒症时亦不少见。
心血管系统的疾患也是CRF的常见并发症，且是其进展到尿毒症期的首要死亡原因。研究表明，临床上约30%的CRF患者存在心功能不全的表现，但超声心动图检查证实几乎85%以上患者存在心脏结构的改变。CRF心血管并发症包括动脉粥样硬化、高血压、心肌病、心包炎和心功能不全等。其发生原因主要包括机械性因素如高血压和剪切力改变以及代谢和体液性因素如脂肪和糖代谢紊乱等。
关于动脉粥样硬化及其他因素在慢性肾功能衰竭（CRF）中的影响
在探讨慢性肾功能衰竭（CRF）的复杂病理过程中，动脉粥样硬化、高血压、心肌病、心包炎以及心功能不全等因素起到了关键作用。这些因素的相互作用和连锁反应加剧了CRF的病程，并对患者的生活质量产生深远影响。
动脉粥样硬化是CRF患者面临的重大挑战。钙、磷代谢紊乱在这里起到了双重作用，不仅导致动脉粥样斑块钙化，还诱导主动脉瓣钙化。维生素E的缺乏也起到了推动作用，它促使低密度脂蛋白（LDL）自身氧化，增加了血小板和单核细胞在血管内膜的黏附和聚集。血管内皮细胞和血小板产生的缩血管物质和扩血管物质之间的平衡失调也是动脉粥样硬化的推手。这一系列事件导致动脉结构的重塑，包括弥漫性扩张、肥大和中小动脉僵硬。更严重的是，这会引起心脏结构的改变和心肌供血不足，如左心室肥大和心内膜下心肌血流量下降。
高血压是CRF患者的另一个常见问题，发生率高达80%。其中，钠平衡失调是首要原因，导致水钠潴留和细胞外液总量增加。内源性洋地黄类因子的增加和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节紊乱也起到了作用。这些复杂的机制使得部分患者在透析后仍然面临血压控制的问题。
心肌病，亦称为尿毒症性心肌病，是由尿毒症毒素导致的特异性心肌功能障碍。其中，PTH（甲状旁腺激素）被认为是重要影响因素。它不仅能引起心肌内转移性钙化，还能抑制心肌细胞膜上的多种酶活性，促进细胞钙负荷增多。这可能导致左心室肥厚和其他心脏功能损害。
心包炎在CRF患者中的发生率约为15.3%。其可由尿毒症本身的代谢异常引起，也可与透析过程中的某些因素如透析不充分、体液及毒素蓄积等有关。这些心包炎常表现为纤维素性心包炎，可有渗出和出血，并可能进一步发展。
心功能不全是CRF发展过程中的常见问题，也是患者死亡的重要原因。表现为心悸、气促、端坐呼吸等症状。在透析治疗时，正性肌力药物如洋地黄类强心药往往反应不佳，而改善心脏前后负荷的药物有时能缓解症状。
呼吸系统篇
CRF早期，肺部便悄然发出警告。肺活量逐渐降低，限制性通气障碍和氧弥散能力减弱，犹如肺部被一层薄雾笼罩。当代谢性酸中毒袭来，气促症状愈发明显，甚至出现Kussmaul呼吸。尿毒症期来临，状况更为严峻。尿毒症肺、胸膜炎及肺钙化纷纷现身，肺部感染的风险也显著增加。
尿毒症性肺，在胸部X片上呈现出蝴蝶状阴影，病理上主要表现为肺水肿。那些富含纤维蛋白的透明质膜，就像是肺部的“隐形守护者”，却带来了无尽的困扰。症状如咳嗽、血痰、呼吸困难，宛如一曲未完的悲歌。
胸膜炎的发生率高达15％～20％，严重时会出现胸腔积液。这些积液可能是漏出液或血性液体，单侧或双侧同时发生。其成因复杂，如尿毒症毒素、充血性心力衰竭、血小板功能障碍以及血液透析中的肝素应用等。
肺钙化是转移性钙化在肺部的体现，近年来备受关注。钙化让肺部变得沉重、硬化，换气障碍也随之而来。临床表现为干咳、气短，血气分析中的PaO2及动脉氧含量下降。单纯胸部X线难以清晰显示转移钙化，但99mTc-Diphoaphate扫描可助我们揭开迷雾。
神经系统篇
CRF对神经系统的影响同样不容忽视。中枢神经系统早期表现为功能抑制，如淡漠、疲乏、记忆力减退。随着病情加重，记忆力、判断力、定向力和计算力都会出现障碍。患者可能出现欣快感或抑郁症，甚至妄想和幻觉。周围神经病变则表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，进一步发展会有肢体无力、步态不稳等症状。
血液系统篇
CRF的血液系统异常表现多样，贫血、出血倾向及血栓倾向都是常见症状。贫血在所有CRF患者中都会出现，但程度因原发病不同而有所差异。贫血的症状取决于贫血的程度和速度，主要表现为心率加快、心输出量和心搏增加等。实验室检查通常为正常红细胞正常色素型贫血，网织红细胞计数可能稍低。治疗时，不宜过快纠正贫血，因为机体需要逐渐适应。出血倾向是CRF患者的常见合并症，从皮下瘀斑、紫癜到鼻出血和牙龈出血都有可能。严重者甚至可能出现出血性心包炎、腹膜后、胃肠道或颅内出血。外科手术或创伤后出血更为常见。
尿毒症患者的临床表现多样，涵盖了多个系统，包括出血机制、运动系统、皮肤变化、免疫系统、内分泌系统等。本文将从这些方面探讨尿毒症患者的临床表现及其相关机制。
一、出血机制
尿毒症患者存在出血倾向，其机制尚未十分清楚。研究发现，血小板功能障碍是主要原因之一，如血小板第Ⅲ因子活性下降、血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅱa复合物活性受损等。血管壁异常和凝血机制异常也可能导致出血。尿毒症患者也有血栓形成倾向，表现为透析患者动-静内、外瘘容易阻塞。
二、运动系统
尿毒症晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近心端肌肉受累为主。电生理研究发现，肌细胞静息电位降低，动作电位时程缩短。其原因主要为1，25-(OH)2VD3不足、PTH水平增加、铝负荷过多和营养不良等。患者还可出现骨痛、自发性骨折、关节炎和关节周围炎以及肌腱断裂等骨骼病变。
三、皮肤变化
尿毒症患者的皮肤变化主要表现为面色苍白或呈黄褐色，这种肤色改变主要是由黑色素引起，成为尿毒症患者特有的面容。继发性甲状旁腺功能亢进可致皮肤瘙痒、溃疡及软组织坏死。
四、免疫系统
慢性肾病患者伴有感染的风险较高，其原因包括白细胞功能障碍、淋巴细胞和单核细胞功能缺陷等。尿毒症患者免疫系统的异常防御机制使得他们容易受到多种细菌、病毒等病原体的感染。其中，PMN（多形核白细胞）是机体防御细胞感染的最主要的物质，其功能障碍的原因包括铁负荷过多、细胞内钙增多、营养不良等。透析期间应用生物不相容性膜以及尿毒症毒素等也可能影响PMN的功能。淋巴细胞主要介导机体免疫反应，在CRF（慢性肾病）时，循环中淋巴细胞计数常减少，但CD4 和CD8 T细胞以及CD4 /CD8 比值尚正常。T细胞和B细胞的功能障碍与尿毒症毒素等有关。
五、内分泌系统
除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外，尿毒症患者还常常出现性激素紊乱和性功能障碍。女性患者可能出现闭经、不育等问题，男性患者则可能出现阳痿、精子生成减少或活力下降等表现。血浆激素水平发生变化，如甲状腺激素可能引发基础代谢率下降。
当谈及慢性肾衰竭（CRF）时，我们不得不关注患者常常遭遇的体温调节困扰。这一现象与中枢神经系统中的Na-K-ATP酶活性下降密切相关。当CRF患者表现出正常体温曲线下调至35.5℃时，临床上需高度警惕。若其体温一旦超过37.5℃，则提示存在严重感染，需立即进行积极治疗。
诊断CRF并非易事。典型病例的诊断相对容易，但CRF常常起病隐匿，由于肾脏拥有巨大的代偿能力，轻度症状往往容易被忽视。当患者就诊时，往往已经处于疾病晚期。对于出现不明原因的恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡、高血压及视力障碍等症状的人，特别是那些有肾脏病家族史者，应保持高度警惕。诊断本病需要进行常规尿检查、血肌酐、尿素氮分析以及必要的肾脏影像学检查。
在诊断CRF时，首先要关注原发病的诊断。某些类型的肾脏病目前尚无有效的治疗手段，因此不正规的治疗可能适得其反，促进肾功能的恶化。对于部分肾脏原发病如狼疮性肾炎等，积极治疗后有望逆转，即使不能逆转，也可以延缓肾功能减退的进展。原发病的诊断可以通过询问病史、体检及实验室检查来确定，某些特殊检查如B型超声、X光造影、MRI及CT等也有助于确定原发病。
寻找促进CRF进行性恶化的因素至关重要。感染、高血压、心力衰竭、心率失常、有效血容量不足、尿路梗阻、肾毒性药物的使用、高钙高磷血症、大手术和严重创伤等应急状态均可诱发和加重本病。这些诱因不仅复杂多样，而且相互影响，形成恶性循环。
具体来说，血容量不足是其中一个重要诱因，包括绝对血容量不足和有效血容量不足。尿电解质分析有助于诊断这一问题。肾毒性药物的使用也是常见的诱因之一，如氨基糖苷类抗生素等。梗阻包括肾内梗阻和肾外梗阻，前者主要由尿酸结晶和大量本-周蛋白沉积阻塞肾小管引起。感染、严重高血压、水、电解质、酸碱平衡失调等也是常见的诱因。
在诊断CRF时，还需注意与急性肾衰竭（ARF）相鉴别。ARF贫血常不明显或轻微，心脏、眼底病变较少，肾脏大小正常或增大。仔细询问病史对于两者的鉴别颇有帮助。有时CRF在各种损害肾脏的诱因的基础上可重叠ARF，使病情更加严重。
CRF是一种复杂的疾病，诊断与治疗都需要高度的专业知识和技能。对于患者来说，及时就诊、积极配合医生的治疗和建议是关健。了解疾病的相关知识，保持健康的生活方式，也有助于预防和延缓疾病的发展。