肾淀粉样变性有哪些表现及如何诊断

淀粉样变性病是一种全身性疾病，其临床表现因受累的脏器不同、轻重程度及病变部位不同而有所差异。此病除了常见的肾脏受累外，还可能涉及其他器官。其复杂性和多样性使得每位患者的表现都是独一无二的。

淀粉样变性的类型多样，每种类型都可以通过淀粉样蛋白纤维的免疫化学性质来识别。这些特性包括在X线衍射检查中的β片层结构、电子显微镜下的细纤维非分枝性能以及在偏光显微镜下苹果绿双折射的刚果红染色。根据这些生化特征，结合病理特征和临床表现，可分为六种类型。

1. AL类型（即原发性淀粉样变性病）：此类型的原因不明，主要侵犯心脏、消化道、舌头、皮肤和神经系统，肾脏受累者约占40%。

2. AA类型（即继发性淀粉样变性病）：此类型是在其他疾病过程中发生的。常见原因包括慢性感染（如肺脓肿、脓胸、支气管扩张、炎等）、恶性肿瘤（如甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤等）、类风湿性关节炎、糖尿病、天疱疮、溃疡性结肠炎等。肾脏是继发性淀粉样变性的主要受累器官，肝、脾、肾上腺也是常见的受累器官。

3. 淀粉样变性病伴浆细胞病：如多发性瘤等浆细胞病伴淀粉样变性约占6%-15%。

4. 遗传家族淀粉样变性病：此类型较为罕见，包括多种疾病，如家族地中海热（FMF）等。其中肾小球淀粉样变性常见于蛋白尿（常为肾病综合征）和进展性肾功能不全，常出现反复荨麻疹和耳聋症状。

5. 局限性淀粉样变性病：此类型只见于脑、心血管、皮肤、尿道等个体器官或组织。其中前两种常见于老年患者。

6. 血液透析相关性淀粉样变性病：由于β2-M滑膜和长骨的常沉积，可能导致囊性骨病、损伤性关节病和腕管综合征。

严重病症，如猝死，其死因中，AL蛋白质型患者最常见的死因是充血性心力衰竭和心律失常，占比高达50%。胃肠粘膜的受累会引发一系列症状，如便秘、腹泻、吸收不良和肠梗阻等。当胃肠粘膜下的血管受损时，可能伴随消化道出血，甚至发生大出血危及生命。舌头也会受到影响，出现舌头巨大、言语不清、吞咽困难等症状。在仰卧时，舌头甚至会垂下，发出响亮的鼾声。当胃受累时，症状可能类似胃癌，导致反复呕吐、难以进食。

自主神经或周围神经的受累表现为多发性周围神经炎、肢体感觉异常（如手套或袜子分布麻木）、肌肉张力低和肌腱反射减弱等症状。尺神经损伤及周围肌腱因淀粉样物沉积可能出现腕管综合征。还可能引发自主神经功能障碍、直立性低血压、胃肠功能障碍、膀胱功能障碍或阳痿。老年患者的中枢神经系统可能表现为痴呆。

受累可能导致代偿性红细胞增多，平滑肌和骨骼肌受累则表现为肌无力。关节受累可能引发多发关节肿痛，骨受累则可能出现骨囊性变。肝损害较为常见，皮肤紫癜也有出现。

继发性肾淀粉样变性病的症状常常被原发性症状所掩盖。肝脾是主要受累器官，可能出现肝脾肿大、肝区疼痛等症状。肾上腺也经常受到影响，病变严重时可能导致艾迪疾病。肾淀粉样变性病伴多发性瘤的主要症状是难以忍受的骨痛，还可能出现血钙升高、继发性高尿酸血症等症状。

老年淀粉样变性病主要影响大脑、心脏、、主动脉、精囊和骨关节组织。由于淀粉样蛋白的沉积，这些器官可能出现细胞功能紊乱和死亡。血液透析相关性淀粉样变性病则与长期血液透析患者有关，可能出现腕管综合征、淀粉样关节炎、病理性骨折等症状。

由于该病症的症状多样且复杂，临床医生必须始终保持警惕。对于瘤或其他浆细胞疾病以及长期治疗后未治愈的炎症，应特别考虑该病的可能性。当怀疑该病时，应及时进行组织活检以明确诊断。

为了确定是否存在肾淀粉样变，需要进一步进行检查。例如，多发性瘤患者或不明原因出现M蛋白质的患者，伴随大量蛋白尿、肾功能不全、充血性心力衰竭、外周神经感觉或运动障碍、腕管综合征或肝脾肿大等症状时，应考虑进行肾活检等诊断方法。病理学检查是最可靠的诊断手段，但对于肾活检的阳性率很高（95%），而肝活检的阳性率较低且有出血风险，因此应谨慎操作。其他如直肠粘膜、牙龈、舌头、口腔粘膜、皮肤和肌腱等易获取标本的阳性率也较高（90%），也可以优先考虑。诊断的关键指标是组织刚果红染阳性，并在偏光显微镜下呈现特征性的红绿双折射。同时进行的组织电镜检查也能提供有价值的诊断依据。由于病变组织的范围和程度差异较大，仅仅依靠活检结果阴性并不能排除诊断的可能性。我们需要借助其他检测手段来进一步确认病情。其中，SAP放射显像技术作为一种重要的检测手段，自上世纪八十年代便已开始应用。这种技术可以检测到全身淀粉样蛋白的沉积情况，具有敏感、特异、全面、无创、可定量的特点。通过静脉注射高度纯化的标记SAP，我们可以清晰地观察到淀粉样蛋白的沉积部位。其中，AA蛋白质的敏感率高达百分之百，而对AL蛋白质的敏感性也能达到百分之九十以上。在放射剂量控制范围内，该检测过程不会引起任何不良反应，因此它是淀粉样变的理想筛选试验。

在组织沉积物的诊断方面，化学成分的鉴别和性质的确定是非常重要的一部分。这不仅有助于选择适当的治疗方法，还能对预后做出判断。在组织刚果红染色的帮助下，我们可以在高锰酸钾处理后间接区分淀粉样品中的AA蛋白及AL蛋白质。AL蛋白质容易被刚果红着色，并且不易褪色；而AA蛋白质与刚果红的亲和力较差，因此不易着色。为了更准确地鉴别各种淀粉样前体蛋白，免疫组化是一种可靠且特殊的方法。目前，针对多种淀粉样蛋白的单克隆抗体已经商业化，如AL、AA、TTR、β2-M、κ轻链、λ轻链、Alys和Afib等蛋白的单克隆抗体，为诊断提供了更加便捷和准确的工具。这些先进的诊断手段和技术，无疑为医生在诊断和治疗淀粉样变的过程中提供了强有力的支持。

针对淀粉样变的诊断，我们需要综合考虑各种检测手段的结果，包括活检、SAP放射显像以及组织沉积物的化学成分分析等等。通过这些手段，我们可以更准确地了解病情，为患者制定更有效的治疗方案，提高治疗成功率。随着科技的不断发展，我们相信未来会有更多先进的诊断技术涌现，为医学领域的发展做出更大的贡献。