心悸患者的诊断和管理

病史

通常我们会先从病史着手来评价，评价的重点包括：

1、发病：突发的折返性（SVT）或逐渐加重的、房性自律性（AT）。

2、缓解：突然中止的室上性心动过速（SVT）或逐渐缓解的窦性心动过速、房性心动过速（AT）。

3、诱发因素：弯腰或俯身可能诱发室上性心动过速，饮酒或喝冷饮可能会诱发房颤（AF）。

4、瓦氏动作或可能能终止室上性心动过速。

5、室上性心动过速通常是规整的，而房颤、（PVC）或（APC）通常是不规则的。

6、室上性心动过速者，特别是房室结折返性心动过速者，通常会有颈部血管搏动增强。

7、有心梗或结构性病史

血流动力学耐受性的好坏对诊断意义不大。一般来说，心脏功能正常的年轻患者发生室上性心动过速合并突然的情况是很罕见的。年龄较大的患者则可能在发生SVT时突然晕厥。如果患者有潜在的结构性心脏病又突然晕厥，则应尽快排除室性心动过速的可能性。

体格检查

在患者心脏节律正常的时候，体格检查几乎没有附加价值。如果你在患者胸骨上发现手术瘢痕，应询问患者是否有结构性心脏病病史。

心脏超声

如果体格检查发现颈静脉充盈，听诊有杂音，或者叩诊发现心界扩大，那么心脏超声在诊断潜在的结构性心脏病方面可能是非常有价值的。

12导联心电图

12导联的心电图检查是评价心悸最有效的初始检查方法。

1、心电图显示右房或左房异常的患者，应考虑房性心律失常或房颤的可能。

2、频发的房性期前收缩或室性期前收缩可能是有诊断价值的。

3、房扑或房颤的出现可能是有诊断价值的。

4、如果心电图显示为预激综合征（Wolf-Parkinson-White综合症）、RSR波形、V1-3导联ST段抬高（Brugada型）或QT间期延长。

5、有心梗病史的患者心电图出现q波，应考虑室性心动过速的可能性。

心电监测

如果心悸一直无法诊断，可以让患者佩戴心电监测装置，以便在发生症状时及时看到对应的心电图波形。

监测选项包括：

1、24或48小时Holter监测（动态心电图）：这些设备很常见，但有点不太实用，除非患者每天都会出现症状。对心脏结构正常但是频发室性期前收缩的患者，应该推荐他们使用Holter或类似的装置来量化24小时发生室性期前收缩的次数。如果患者发生PVC的比例<10%（<10000 PVCs），而且不伴明显症状，则可以先不治疗、定期随访。

2、延长的patch监测（patch monitor）：这些监测能持续2周记录单导联的心电图，非常实用而且方便，但是监测结果不能实时接收，得在监测器返还4-5天后才能看到。

3、事件监测器：当患者发生心悸时可以把这种小盒子放在胸口，然后监测结果就会通过电话线路传送到医生的办公室。最新的智能手机检测器已经上市了，它们可以随时记录、监测事件，并将结果发送给医生。这种方法对患者来说非常便捷，不过监测质量通常比较低，而且可能会漏掉一些心律失常。

4、循环事件记录器（Looping event recorder）：在设定某种程序或患者发生心律失常的时候，这种记录器会持续记录和保存一个2导联的心电图。循环记忆能记录心律失常的发生（到激发前30s左右）。记录会实时发送给监控的技术人员，他会在发生严重心律失常的时候向医生示警。这种设备非常实用。

5、连续性移动远程监测（MCOT）：这种连续监测的佩戴型设备能实时将心律传送到一个中心监测站。技术人员会对记录图进行筛选以监测缓慢性心律失常或快速型心律失常。一旦发生严重的心律失常医生们可以及时得到示警。这是所有方法中最昂贵的一种，但是对监测复杂的或无症状的心律失常来说非常实用。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂对几乎所有快速型心律失常引起的心悸来说都是一种实用的首选治疗方案。年轻患者应从低剂量（如美托洛尔12.5-25mg）开始，以避免药物带来的疲劳感。其他的选择包括：逐渐增加β受体阻滞剂的剂量；或加用一种钙离子通道阻滞剂或地高辛；或者，在心脏结构正常不伴缺血的情况下，可以考虑加用氟卡尼或普罗帕酮（心律平）等抗心律失常药物。

会 诊

1、监控发现常规的室上性心动过速或室性心动过速。

2、症状明显且药物治疗无效的频发室早；Holter监测发现PVCs>10%；左室/右室扩大或功能减退。

3、既往有心梗和晕厥病史或非持续性室性心动过速。

4、心悸或晕厥/先兆晕厥者心电图示预激综合征、Brugada波型或QT间期延长。