心脏直视手术所致神经疾病应该做哪些检查

心脏直视手术引发神经系统损伤的病因及发病机制探讨

心脏直视手术导致的神经系统损伤是一个复杂且多元的问题，其成因难以用单一因素来解释。以下是关于该问题的主要病因及发病机制的探讨。

一、病因分析

1. 脑灌注不当：包括低灌注压和长灌注时间。

低灌注压损伤：体外循环时的平均动脉压与脑损伤有密切关系。当平均动脉压在40mmHg以下时，脑损伤的发生率明显增加。学者Tufo观察到，相较于平均动脉压在60mmHg以上的患者，低于40mmHg的患者的脑损伤发生率是前者的三倍。年龄因素也在此起到作用，对于老年患者，保持动脉压在60mmHg以上被建议。

灌注时间长：学者Sotaniemi认为，长时间的灌注是脑损伤的危险因素，与年龄无关。统计数据显示，灌注时间超过2小时的患者，脑损伤的发生率显著增加。

2. 脑部微栓塞：有报道称脑损伤是由脑部微栓塞引起的。在体外循环中，栓子可能来自脂肪栓塞，主要来自胸骨切开术或纵隔脂肪球进入心包腔并被吸入灌注系统。

3. 术前神经系统疾病：Sotaniemi发现，术前有脑血管事故或晕厥的患者特别容易出现术后脑损伤。Tufo认为脑损伤的发生与术前是否有神经病无关。

4. 年龄因素：年龄增长与脑损伤的发生率有一定关系，但Sotaniemi认为脑损伤的发生与年龄无关。

5. 术中大量失血：大量失血与脑损伤有关联，失血量与手术时间长短有关。

6. 术中不可预测的事故和其他因素：如术中氧合器故障导致的动脉氧压值下降，冠状动脉搭桥术后的心律失常或严重稀释性贫血等也可能导致神经障碍。

二、发病机制

对于心内直视手术导致颅内大出血的情况，Humphreys等学者认为这与心肺机预充液中的高渗溶液有关，可能导致大脑皱缩，导致交通静脉（桥静脉）破裂。出血还可能与头部位置、抗凝剂肝素、上腔静脉或右心房压力升高、低温或动脉血气分析变化等因素有关。

对于心脏移植引起的神经系统损伤，Sila在尸检组中发现，50%的患者存在缺血缺氧性神经元损伤、层性坏死和梗死。这些损伤与心肺机的平均动脉压低于50mmHg、术后的低灌注及循环衰竭有关。

心脏直视手术引发神经系统损伤是一个涉及多种因素的问题，需要综合考虑各种因素进行预防和治疗。新近梗死在尸检患者中的占比达到了惊人的13%，这一现象与多种因素紧密相关。从心脏排斥引发的栓塞，到术中主动脉弓血栓的形成，再到脂肪栓塞和脑血管的粥样动脉硬化，每一个因素都可能导致悲剧的发生。尽管脑出血的情况较为罕见，但其一旦出现，便与脑自动调节功能障碍导致的血压和脑血流的突然增加密切相关，由此引发的高脑灌注是主要原因。

对于手术后的患者，脑病和精神行为障碍的出现可能暗示着脑缺氧缺血的情况。肝肾功能障碍等其他代谢障碍也可能引发一系列问题。对于那些出现抽搐的患者，除了术后脑灌注压高，低镁血症等代谢障碍也是重要的诱因。

手术过程中，为了控制排斥反应，必须使用免疫抑制剂，这可能会为CNS机会性感染打开方便之门。各种病原体如真菌、病毒、弓形虫病和细菌都可能引发感染，而这种情况并非仅在术后第一个月高发，而是在术后半年达到高峰。

深入探究其主要病理变化，我们可以发现，大脑的状况不容乐观。从Aguilar等人的报告来看，214例尸检资料中，有31例（即15%）的大脑出现了病变。主要包括脑小血管栓塞、蛛网膜下隙出血以及被称为三联症的急性广泛缺血性神经元损伤。这些病变的栓子来源丰富，包括脂肪、纤维素、血小板甚至晶状体物质。出血广泛而新鲜，主要位于大脑和蛛网膜下隙，其原因是缺血、缺氧以及中毒代谢紊乱。神经元死亡在病变区域广泛分布，反映了缺血缺氧的严重后果。由大血管手术引起的脑软化也是一大病变。

Witoszka等人的研究中，20例尸检材料中有16例出现了病理变化。最常见的为缺氧神经元损伤，通常位于海马、大脑和小脑皮层。脑梗死、严重弥散性皮质坏死、钙颗粒栓塞和小脑扁桃体疝等病变也时有发现。

与此Tufo等人的研究也强调了术后脑损伤的重要性。他们发现的9例脑损伤中，主要表现为全脑白质和灰质的缺氧变化，尤其是海马区域。在急性期，局部区域的组织空泡变化和神经元死亡尤为显著。

与上述研究不同，Humphreys等人着重报告了术后颅内大出血的病例。在确认的16例病例中，出血部位和出血量各有不同，其中硬膜下血肿最为常见。

Montero等人对心脏移植术后神经病理的分析显示，大多数死亡病例（60%）存在血管损伤，其次是感染（20%）。这些血管损伤包括血栓形成、栓塞以及新的梗死和出血，部分是由于循环衰竭导致。而CNS感染主要源于免疫抑制剂的应用，涉及的病原体众多。

心脏手术后的大脑状况令人担忧，需要我们密切关注和深入研究，以期找到更好的预防和治疗措施。