心房内折返性心动过速应该做哪些检查

探索心电图下的房性心动过速一种细致入微的生理洞察之旅

让我们深入了解心电图中的房性心动过速（IART）特点。它的典型心电图特征呈现出一种独特的韵律：连续频速超过三个或三个以上的P′波（房性期前收缩）频繁出现在QRS波之前。频率一般在每分钟100至150次之间，甚至偶尔超过每分钟160次。这些P′波大多数呈现规则的节奏，呈现阵发性特征，即突然发生和终止。值得注意的是，QRS波正常，时限不超过0.1秒。房性期前收缩可诱发或终止发作。每次阵发性发作时，联律间期保持一致。刺激迷走神经的方法如按压颈动脉窦无法终止心动过速，但可能诱发其他反应。它可能伴随房间传导阻滞，但心动过速不会因此终止。

对于典型心电图的详细描述，我们可以看到心动过速时的P′波在发作间歇期间通常是统一的。由于心房除极顺序和异位起搏点的位置变化，P′波形也可能有所不同。例如，如果异位起搏点来自心房的不同部位，左心房起源的IART在aVL导联的P′波为负或等电位。IART的心房率也可能达到每分钟160至200次。这种心动过速大部分是阵发性的，但也有慢性持续性的过程，但这种情况较为罕见。心动过速的发作间隔不确定，可能间隔几秒、几小时、几天、几周甚至几年。当房性心动过速发生时，窦房结暂时失去起搏功能，因此心动过速终止后会出现一个间歇，直到窦房结的恢复。这个间歇被称为超速抑制时间。时间越长，窦房结的抑制越明显，或者窦房结本身的功能下降。

诱发房性期前收缩并没有导致P′-R间期延长，但由于心率的变化，P′波在QRS波之前的形态可能会有所不同。由于IART仅限于心房，P′-R间隔的延长并不会影响IART的持续。过快的心房率可能会伴随房间传导阻滞。例如，当心房率为每分钟200次并出现二次房间传导阻滞时，这可能表明房间存在病变。当心房率小于每分钟200次时，主要表现为正常的1∶1传导。IART的QRS波形态与窦性心律的QRS波形态相似。当窦性心律的QRS波表现为心肌梗死图形、束支阻滞等时，IART的QRS波也会发生相应的变化。IART还可能伴有室内差异性传导和继发性ST-T改变。

深入了解这些心电图特征对于理解房性心动过速至关重要。这种心动过速可能伴随多种并发症，如心肌缺血、ST段压低和T波倒置等。这些情况都反映了冠状动脉供血不足的状况。有时即使心动过速终止后，这些ST-T改变仍可持续数小时或数天，这种情况被称为“心动过速后综合征”，对诊断病情具有重要意义。病态窦房结综合征常合并IART的情况被称为慢-快综合征。对于医生和患者来说，理解和掌握这些内容对于准确的诊断和治疗都具有重要价值。颈动脉的按压对于IART（房室折返性心动过速）的影响独特且复杂。在特定的案例中，高达25%的IART可以通过颈动脉窦按压来终止，这主要得益于右心房的折返机制。在心动过速即将终止之际，心率通常会经历一个减缓的过程，颈动脉窦的按压也会引发类似的延缓和阻滞效应，尽管这并不直接关联于心动过速的终止。

在没有记录IART心电图的情况下，其在发作开始和结束时与自律性房性心动过速的识别变得极为困难。为了深入理解电生理检查的特点，我们必须关注房室折返性心动过速的电生理诊断标准。

心房期前收缩刺激在心房相对不应期中形成心房传导延迟，这是其关键特征之一。A（P）与窦性心搏不同，显示出独特的电活动特征。A～H间期的长短与IART的频率密切相关：当A-H间期较短时，折返速度较快，但随着频率的加速，间期相对增长，形成一种动态平衡。

值得注意的是，即便存在房室传导阻滞、希-浦阻滞和束支阻滞等心脏传导问题，也不会影响IART的发作与持续。心房内膜标测术和心房起搏术的应用则能够精确地判断回流环路的部位，以及刺激传导的方向和顺序，为治疗提供精确指导。

有趣的是，刺激迷走神经并不会终止所有的IART发作，但有报告指出，在个别案例中，这一方法也能成功终止心动过速的发作。这些发现进一步丰富了我们对于IART电生理特性的理解，也为未来的研究和治疗提供了有价值的参考。