老年缺血性心肌病有哪些表现及如何诊断

心肌缺血与心肌梗死，这对心室产生的不同影响让缺血性心肌病展现出多样的临床表现。根据患者的独特表现，缺血性心肌病可分为充血性心肌病和限制性心肌病两类。它们的临床表现与原发性心肌病中的扩张性和限制性心肌病颇为相似，但缺血性心肌病与原发性心肌病有着本质的不同。缺血性心肌病的主要病因在于冠状动脉的病变，如动脉粥样硬化狭窄、闭塞、痉挛，甚至是心肌毛细血管网的病变，这些病变导致心肌的供氧与需求不平衡，进而引发心肌细胞的变性、坏死、纤维化，甚至疤痕形成。这一系列病理变化最终导致心力衰揭、心律失常等临床综合征。

对于充血性缺血性心肌病，它占缺血性心肌病的绝大多数，多见于中老年男性，男女比例约为5:1至7:1。其症状逐渐发生，主要有以下几个方面：

1. 心绞痛：这是缺血性心肌病患者常见的症状之一，但并非所有患者都会经历。随着心力衰竭症状的加重，心绞痛的发作可能会减少甚至完全消失。有些老年患者可能从未有过心绞痛或心肌梗死的病史，因为他们缺乏“警告系统”。但事实上，无症状心肌缺血的危害与有症状的心肌缺血相同。

2. 心力衰竭：这是缺血性心肌病发展的必然结果。一旦发生，进展迅速。多数患者在心绞痛或心肌梗死早期可能已经出现心力衰竭。短暂的心肌缺血主要影响早期的舒张功能，而长期的心肌缺血则会影响晚期的舒张功能。大面积的心肌梗死可能导致心室扩张和顺应性升高，而小范围的心肌梗死或纤维化可能导致心腔僵硬度增加。

3. 心律失常：长期慢性心肌缺血可能导致心肌的电活动障碍，包括冲动的形成、分布和传导。在充血性缺血性心肌病的过程中，可能出现各种类型的心律失常，如室性期前收缩、心房纤颤等。

4. 血栓形成和栓塞：这在缺血性心肌病患者中更为常见。由于心脏扩张和心房纤颤，容易在心脏内形成附着的壁血栓。长期卧床无肢体活动的患者容易形成下肢静脉血栓，之后可能出现肺脑栓塞。

充血性缺血性心肌病的临床表现多样，从心绞痛、心力衰竭到心律失常、血栓形成和栓塞等。部分患者的严重临床症状与左室功能损伤程度和心肌异常变化并不成比例，这可能与心肌梗死的大小和位置有关。对于这类患者，医生需要全面考虑其病情，制定合适的治疗方案。

曾经的我，对于祛疤充满了期待与焦虑。体验过冷冻祛疤后，疤痕似乎消失了，但真正的挑战并未结束。这让我想到了一种疾病缺血性心肌病，它的病情复杂且多变，与我心中的祛疤历程有着异曲同工之处。

缺血性心肌病患者的心脏室壁厚度，因病情不同而有所差异。与重复性心肌梗死、充血性心肌病等其他心脏病相比，缺血性心肌病的室壁厚度更薄。这背后的原因可能是广泛的小的心肌坏死，局限于心肌的一个部位而造成的。这种病情复杂多变，临床表现各异，需要我们深入理解和关注。

最近的研究强调，心肌抑制和心肌冬眠现象可能是导致缺血性心肌病临床表现的重要原因。特别是慢性持续缺血引起的心肌冬眠，可能与抑制心肌和部分坏死心肌一起，导致更严重的临床心力衰竭症状。这种病症在病理检查下可能只有较轻的心肌病变，但临床症状却可能非常严重。

对于这类心力衰竭，判断其是否可逆转具有重要的临床意义。正确的诊断与评估，需要通过心导管和造影检查，来观察血流动力学变化、心室功能和冠状动脉病变。如果结果表明仍保留心肌收缩储备，那么手术搭桥或血管成形可能帮助改善心功能，提高存活率和预后。

有些患者的病情令人困惑。他们可能有着严重的心力衰竭病理变化，但临床症状却较少。约有4％的患者无症状，8％～15％的患者可能无明确的心绞痛或心肌梗死病史。这些患者可能出现难以解释的心脏扩张和心电图异常，有时会抱怨心律失常和血栓塞。无症状性心肌缺血和心肌梗死的存在是充血性心肌病的必要条件之一，但这类症状在患者中相对较少。

限制性缺血性心肌病是缺血性心肌病的一种特殊类型。患者主要表现出左心室舒张功能异常，而心肌收缩功能则正常或轻度异常。这种病症类似于限制性心肌病的症状和体征，因此被称为限制性缺血性心肌病或硬心综合征。患者常有劳动性呼吸困难和心绞痛，因此活动有限。他们可能没有明确的心肌梗死史，但经常因肺水肿而接受治疗。

对于缺血性心肌病，我们必须重视长期心肌缺血的影响。冠心病是最常见的原因，但有些患者可能表现为无痛性心肌缺血或心肌梗死。我们必须避免对这些患者进行漏诊。根据临床体检和各种辅助检查，我们可以发现一些关键的表现，如心脏明显扩大、超声心动图显示心功能不全的迹象等。

无论是祛疤还是治疗缺血性心肌病，都需要我们深入了解、细心治疗、并持续关注。面对复杂的病情和多变的症状，我们需要保持冷静、理智，为患者提供最佳的治疗方案。