胰腺损伤治疗前的注意事项
对于损伤的治疗，其复杂性及重要性不容忽视。术前对损伤部位和程度的准确估计是一大挑战。当前，对于怀疑损伤的情况，除对伤情较轻且无腹膜刺激征的患者采取保守治疗外，对其他患者均应积极手术探查。手术治疗是外伤的主要手段，及时的手术探查是减少并发症、提高治愈率的关键。
对于疑似损伤的患者，应采用全身，以确保腹腔的充分探查和手术的顺利进行。还可以确保术中供氧充足和有效的气体交换，对重症患者尤为必要。
外伤患者的术前准备与一般严重腹部外伤患者的术前准备相同。对于存在创伤失血性休克的患者，应积极开展抗休克治疗，包括迅速输入晶体和胶体溶液。考虑到外伤可能合并腹部大静脉损伤，建议采用上腔静脉系统的血管输液。在休克得到一定缓解后再进行手术，以提高手术的安全性。若休克状况无好转或加重，则应立即手术以处理可能的内部出血。
在手术前，应开始使用广谱抗生素，以预防术后可能出现的腹腔内感染和败血症。
对于外伤的探查性手术，推荐采用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口。这类切口可以向上或向下延长，以确保充分的术中探查。根据腹部体征最明显的部位和影像学检查提示的损伤部位来选择切口。
手术探查主要包括三个方面：一般性探查、对的直接探查和损伤程度的判定。在一般性探查过程中，不可忽视对的直接探查，并注意可能存在的其他器官损伤。对于的损伤程度，需通过手术显露途径来明确判断，包括切断肝结肠韧带、游离结肠肝曲、显露前表面等步骤。在探查过程中，要特别注意胰头十二指肠损伤的间接征象。
必须正确判断大胰管是否损伤，这直接影响手术术式的选择和患者的预后。在决定手术方法之前，必须对此进行准确的判断。只有这样，才能确保手术的成功和患者的康复。在手术过程中，若出现以下几种情况，可判断为大胰管损伤：
1. 完全横断；
2. 断裂面清晰展示大胰管裂伤或断裂；
3. 撕裂程度超过直径的1/2，特别是胰颈、胰体中上部断裂；
4. 中心出现较大的穿透伤；
5. 组织严重挫裂接近碎裂。
关于外伤的手术处理，需遵循几项基本原则：
必须严格进行创面的止血。由于损伤后最常见的合并症是术后继发出血，对每个出血点都需要细致止血。对于已失去生机的组织，必须进行清除并暴露出血的血管。由于组织脆弱、血供丰富，细小的血管壁也极易受损，止血时需用不吸收的细线作多个间断与创面平行的褥式浅缝合。
要合理切除已失去生机的组织。在手术中，既要充分清创，又要尽可能多地保留功能。若清创不彻底，术后可能发生胰瘘、胰周脓肿等合并症。在损伤严重时，需切除部分，但同时要考虑到保护的内外分泌功能。
第三，胰周要充分引流。损伤后可能会有小胰管破裂，即使手术探查极其细致，小的裂伤仍可能被忽略，导致术后形成胰瘘。为了防止这种情况，充分有效的腹腔及胰周间隙引流是关键。引流虽不能防止胰瘘，但可以减少外溢胰液在胰周的积聚，预防腹腔内的严重感染及胰周脓肿和囊肿的发生。
对于较严重的损伤，应考虑补加胆道减压手术。由于胆总管和主胰管有“共同通道”，为了降低胰管内压力并防止胆汁逆流激活胰酶，诱发外伤性炎，可采用胆囊造口术或胆总管T管引流术。
正确处理其他内脏及血管的合并损伤：损伤并非孤军奋战，常常伴随其他上腹部内脏的损伤，如肝脏、或消化道的破裂，以及大血管如门静脉、肠系膜上静脉等的损伤。这些并发症可能导致腹腔内大出血及休克，若不及时治疗，患者可能因失血性休克而丧命。早期迅速处理出血和休克，全面应对内脏及血管的损伤，是防止患者早期死亡的关键。
当遇到多发性腹部脏器损伤时，损伤的处理需要排在最后。首先解决正在出血的损伤，比如血管破损的结扎或修补，肝脾破裂的修补或切除等。接着处理对腹腔污染较重的消化道破裂。再针对性地处理损伤。
对于因伤情危重而延误诊断的患者，手术时机可能已错过。此时组织可能呈现炎性充血水肿，质地脆弱，并与周围组织广泛粘连。在这种情况下，手术变得异常困难，稍有不慎便可能引发严重出血。对此，清除损伤坏死组织并细致止血后，采用细丝线对断裂处进行褥式缝合，并在局部放置多枚引流管。虽然术后胰瘘几乎不可避免，但保持引流通畅，调节水、电解质平衡，加强营养支持疗法，胰瘘仍有自愈的可能。对于经久不愈的胰瘘，可考虑再次手术治疗。
接下来谈谈外伤的术式选择。
对于轻度挫裂伤，如果包膜完整且不伴有较大胰管的损伤，通常只需在损伤部位的胰周放置引流即可。但手术探查时，需仔细排除被膜下的裂伤。若有被膜破裂或浅裂伤，应使用细丝线缝合。若被膜下出现小血肿，需切开被膜，清除血肿并局部止血。当组织缺损而无法将被膜对合时，仍应充分有效的引流。无论损伤多么轻微，损伤处的胰周或小网膜腔的引流都是必要的。
至于严重损伤，包括严重挫裂伤和部分或完全断裂伤。对于主要累及胰尾部的严重损伤，包括胰尾部的部分或完全断裂伤等，应采用胰尾部切除术加胰头侧断端缝合修补。术中需清创近侧断面，捏压接近断面处的胰体，清除坏死组织并保存未受损的血运良好的组织。若怀疑胰头侧段胰管的完整性已遭破坏，影响胰液引流时，可行胰头侧断端与空肠吻合术。
由于胰尾与的解剖关系紧密，传统的胰尾或胰体尾切除术往往一并切除。但近年来发现脾切除术后可能引起严重感染，使的功能受到重视。在非因恶性肿瘤施行的胰尾或胰体尾切除术中，应争取保留。保留的手术有两种基本方法：脾动静脉结扎切断和不结扎切断。对于主要累及胰体部的严重损伤，若涉及胰尾部，应采用胰体尾部切除术加胰头侧断端缝合修补或空肠Roux-en-Y吻合术。对于局限性的严重挫裂伤，可尝试局部切除并参考特定断裂伤的处理原则。
胰管吻合与断裂修复术：面对断裂伤，我们需根据伤情的严重程度选择最佳的手术策略。当局部组织挫裂并不严重时，最理想的手术方式是进行胰管一期吻合，同时修复胰颈体部的断裂处。为确保胰管畅通无阻，并防止胰液外溢，我们可以巧妙地置入一根细塑料管或硅胶管。这根管子的设计精妙，其一端带有侧孔，另一端则通过胆胰壶腹引入十二指肠，再从腹壁引出体外。Martin医生曾成功运用此术式治疗了两例儿童胰颈部断裂伤。尽管在非梗阻状态下的胰管非常细，插管手术极具挑战性，但一旦成功，其效果令人鼓舞。
另一种常见的手术策略是将断裂的远端段切除，并对胰头侧断端进行双重结扎和丝线间断缝合。这种简单安全的处理方式被认为是处理损伤的标准方法。需要注意的是，过多地切除有功能的组织可能会导致内外分泌功能的不足。健康的可以切除70%而不会影响到其功能，但胰岛主要分布在胰体尾部，因此切除过多的胰体尾组织可能会影响到的内分泌功能。
还有一些其他的手术方式可供选择，如胰体尾侧断端与十二指肠吻合术、胰体尾侧断端与胃吻合术等。这些术式都有其特定的应用场景和注意事项。对于严重累及胰头部的损伤，治疗更为复杂困难。在可能的情况下，我们可以尝试进行胰管吻合修补及组织修补术。由于严重的创伤可能导致组织和胰管受损严重，术后并发症的风险较高，手术技术难度也较大。
有时受伤，创面渗血，形成血肿，难以判断损伤程度。在清创过程中，可能无法明确主胰管是否受损。当面临损伤严重、手术条件受限的情况时，我们可以采用精细的手术方式，如使用细丝线对接断端，局部放置引流。尽管术后可能出现胰瘘，但部分病例仍有可能自愈。对于那些无法自愈的情况，我们再采取针对胰瘘的治疗措施。
对于胰头部严重碎裂伤，尤其是伴有胰管损伤而尚未累及十二指肠的情况，我们可以考虑进行胰头大部切除术。在此过程中，需要结扎近端胰管，并在胰体尾侧断端进行胰空肠Roux-en-Y吻合术。在切除胰头时，必须保留十二指肠内侧的1～1.5cm厚的组织，以确保十二指肠的血液供应，避免十二指肠坏死。
对于轻型胰头十二指肠合并伤，可以分别进行缝合修补及外引流术。对于重型胰头十二指肠合并伤，情况则更为复杂。这种损伤常常与胆总管及其周围大血管紧密相关，可能导致胆总管及周围大血管损伤。患者早期可能因门静脉、肠系膜上静脉、肝动脉等破裂大出血而危及生命。胰头及十二指肠局部组织的水肿出血可能导致胰液、胆汁引流受阻，胆胰管破裂使胆胰液大量外溢进入腹腔，迅速发生组织消化坏死，引发肠瘘、胰瘘、腹腔内感染及大出血等严重并发症。
对于此种重型损伤，单纯的缝合修补加外引流手术可能无法避免严重的术后并发症。而积极的胰头十二指肠切除术在伤情严重的急诊条件下进行可能非常困难，其病死率很高。十二指肠憩室化手术可能是一种更好的选择。该手术包括胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠造瘘、胆总管引流等步骤，其原理主要是通过改变食物路径、减少胃酸分泌、降低十二指肠和胰液分泌压力等方式来促进损伤愈合。
与胰头十二指肠切除术相比，十二指肠憩室化手术技术更简单，侵袭小，并发症少。还有改良的十二指肠憩室化手术，通过荷包缝合闭锁幽门，使胃内容物进入空肠，适用于一般状态较危重的患者。
当胰头与十二指肠的损伤范围广泛，伴有明显的血运障碍或坏死时，应考虑施行胰头十二指肠切除术。但急症行此手术具有高风险和术后高并发症率，因此需慎重考虑。对于和十二指肠的损伤，需要根据具体情况选择合适的手术方式，以确保患者的安全和康复。胰头十二指肠切除术后的考量与术后处理
胰头十二指肠切除术，虽在一些情况下被视为治疗损伤的最后选择，但其重要性不容忽视。在面临严重的损伤时，我们必须全面评估各种手术方案，只有当其他术式难以实施时，才应考虑此手术。
手术中的消化道重建环节至关重要，目前多主张采用Child法，按胰-胆管-胃的顺序与空肠吻合。这一步骤的精准执行直接影响到手术的成功与否。
术后的处理与监控更是关乎患者的康复。对于严重的损伤，患者往往容易合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或多脏器功能障碍(MOBS)，因此术后需密切注意生命体征的监护与呼吸的管理。即使在肠蠕动恢复后，进食时间也应延后，一般建议在术后7至10天开始进食，这样有利于减少胰液分泌，促进修复，降低胰瘘的风险。
广泛的组织损伤及切除可能会导致胰岛功能不足，术后应定期监测血糖和尿糖，并根据监测结果来调整胰岛素的剂量。应用抑制胰液分泌的药物如氟尿嘧啶、生长抑素等，或抑制胰酶活性的药物如抑肽酶，来帮助恢复。
术后引流管的畅通至关重要，需确保有效引流，防止过早滑脱。在引流期间，要注意保护引流管周围的皮肤，防止被胰液腐蚀。由于患者常处于高分解代谢状态，术后营养支持疗法显得尤为重要，可以通过深静脉插管进行全肠道外营养，或通过空肠造口管及鼻胃管进行管饲要素饮食。
至于预后，损伤的预后与损伤的部位、程度、范围以及治疗的及时性和是否伴有其他脏器损伤及并发症紧密相关。单纯的损伤预后较好，但也需要密切关注和精心治疗。
胰头十二指肠切除术是治疗损伤的一种重要手段，但应在其他术式难以实施时方可作为最后的选择。术后的处理与监控同样关键，需要医护人员的高度警惕和精心治疗，以确保患者顺利康复。