肝脏外伤的治疗方法
肝脏损伤的治疗策略与过程
治疗肝脏损伤，首先要全面考虑病人的状况，包括全身情况与是否合并其他伤害，如脑、肺、骨骼等部位的损伤。制定合理的救治计划是至关重要的。对于单纯的肝损伤患者，在积极纠正失血性休克的手术准备也在紧密进行中。
一、急救处理
保持呼吸道通畅和充分给氧是首要任务。迅速建立多条静脉通道以确保输血输液的顺利进行，避免重要脏器的血流灌注不足。其中，上肢静脉穿刺是首选，为了快速输液和监测中心静脉压（CVP），一条静脉通路可经锁骨下或颈内静脉穿刺插管。留置尿管以观察每小时尿量变化。在病情稳定后，进行必要的检查以明确诊断，制定进一步的治疗计划。不可忽视的是，对于休克严重的患者，应在输血、补液的同时积极进行手术，以免错失抢救时机。
二、非手术治疗
对于轻度肝损伤，非手术治疗的成功率可达95％～97％。其理论依据在于大部分肝外伤在手术时出血已停止。非手术治疗的优势在于其打击少、恢复快，并减少了病人的痛苦。其指征包括：肝损伤的严重程度较低，血流动力学稳定，腹膜炎症状轻，且没有腹内合并伤。病人应绝对卧床休息，并使用止血、抗感染药物。部分病人可行选择性肝动脉造影后行栓塞治疗。在动态监测中，若病人情况恶化或出现活动性出血，应立即转为手术治疗。
三、手术治疗
对于肝外伤病人出现明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有其他腹内脏器损伤时，应在纠正休克的同时进行剖腹探查术。手术的基本原则包括止血、结扎胆管、清除坏死肝组织、引流及处理合并伤。
手术探查时，切口的选择要根据实际情况而定。开腹后，应迅速找到出血部位。如果出血汹涌，可使用宽的萨氏钳或手指阻断第一肝门以控制出血。若仍有大出血，应考虑肝静脉或下腔静脉的损伤，并进行相应的处理。在控制出血后，全面探查肝损伤及其他腹腔内器官的损伤情况。
自体输血在肝破裂出血的抢救中发挥着关键作用。在有效控制出血的快速采用自体肝血回输以恢复血容量。但某些情况下，如合并其他脏器损伤等，应禁忌自体输血。
治疗肝脏损伤需要综合考虑病人的整体状况、损伤程度以及合并伤的情况，制定个性化的治疗方案。在积极纠正失血性休克的合理选择非手术治疗或手术治疗，以最大限度地保障病人的生命安全。当发生失血性休克时，肝血流量下降，肝细胞缺氧，导致胆汁分泌减少。渗出的胆汁被大量血液稀释，并不会引起副作用。腹腔内游离血液超过1小时不会凝集，只要术中无活动性出血，无需使用抗凝剂。对于自体血的回输，必须采用双重纱布过滤以确保安全。
在手术方式上，对于轻度肝损伤，可以采用单纯缝合术。这种术式操作简便快捷，能在短时间内控制出血并修复创面。大多数伤口可以采用间断缝合或褥式缝合。对于重度肝损伤，由于裂口深且创口内的胆管血管未处理妥当，单纯缝合术可能导致胆漏、感染或胆道出血等并发症。
对于深度大于3cm的裂伤或中央型破裂伤，应采用肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术。清创过程中要彻底清除失活脱落的肝组织，并对暴露的大血管胆管的断端进行结扎。在肝创缘平行处进行深层褥式缝合，如有必要，可使用一片带蒂的大网膜填塞再缝合创面。大网膜具有丰富血运和强大抗感染能力，填入创口能消灭无效腔并直接加压止血。
当病损的肝脏无法通过缝合和动脉结扎得到控制时，应考虑进行肝部分切除术。虽然这是最彻底的止血方法，但操作复杂，手术打击大，且患者常处于低血容量性休克状态，因此术后死亡率较高，需严格控制适应证。外伤性肝部分切除术应充分考虑肝脏的解剖特点，进行不规则切除。术中应尽量多保留正常的肝组织，遵循“破到那里，切到那里；失活的切除，存活的缝合”的原则。
纱布填塞术是另一种手术方式，虽然历史上曾因其并发感染等问题而受到质疑，但现在随着高效抗生素的应用，已能防止多数感染致死的情况，因此纱布填塞术也有了一定的适应证。填塞时应在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长纱条，有序填塞以止血并控制压力。
以上所有手术过程中，应注意避免使用大量的止血剂填塞，以免增加感染风险。应充分考虑患者的生理状态和手术条件，选择最合适的手术方式。在手术过程中要遵循损伤控制原则，以简易手术尽快控制威胁患者生命的大出血，并在最短时间内结束手术，积极扩容，待患者情况好转后再行决定性治疗。腹腔脓肿的发生率与填塞物的移除时间密切相关。研究发现，相较于48小时内移除填塞物（发生率为16%），在4至5天后移除则发生率上升至60%。早期移除填塞物似乎是一个更明智的选择。Feliciano特别指出，对于肝损伤的患者而言，再出血是最主要的危险，特别是那些处于休克状态且凝血功能不全的患者。填塞物应在患者血压稳定、凝血机制恢复后再进行开腹移除。多数患者通常在3至4天后即可接受手术，但手术时间应根据患者的具体情况来确定。
⑤对于肝动脉结扎术，当肝损伤局部缝合或肝部分切除术后仍出血时，如果阻断第一肝门后出血减少，说明出血主要来源于肝动脉。可以考虑进行肝动脉结扎术。此手术适用于多种情况，如星芒状、中央型破裂伤，深度断裂伤，肝广泛爆炸伤以及广泛扩展的肝包膜下血肿等。由于肝脏有丰富的侧支循环，肝动脉结扎后虽然会导致短暂的肝缺血，但侧支循环会迅速建立，对肝功能的影响较小。选择性肝动脉结扎术，如仅结扎肝左动脉或肝右动脉，其止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能的影响更小。
值得注意的是，肝动脉结扎术后可能发生的胆囊坏死问题。这主要与肝十二指肠韧带及胆囊床的血供有关。有主张对接受肝动脉结扎术的患者常规切除胆囊以防缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离的患者，应禁忌行肝动脉结扎术。
⑥近年来，随着新型免疫抑制药物的应用，对不可逆性肝病进行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。尽管肝移植术在严重肝外伤中的应用仍存在争议，但对于极重度的肝外伤患者，肝移植术仍是一种可行的选择。随着移植技术的发展，可以预测，肝移植术将逐渐成为挽救那些极重度肝损伤患者的重要方法。
⑦肝脏大血管伤是一种临床少见但病死率极高的疾病，尤其是肝静脉、下腔静脉损伤，其病死率高达80%以上。对于肝脏大血管伤的处理，首先应根据出血情况判断损伤血管的类型。当阻断第一肝门后出血停止的，多为肝动脉、门静脉损伤。小的裂伤可行修补缝合术。对于严重的血管损伤，如肝静脉或下腔静脉的损伤，处理起来较为棘手。当出血汹涌且经纱布填塞无效时，可采用全肝血流阻断术（THVE）进行止血。由于全肝血流阻断有较大的病理生理损害，因此必须慎重考虑其使用。腔内分流术（intracavitaryshunting）作为一种替代方法得到了推广。随着医疗技术的不断进步和经验的积累，对于肝脏大血管伤的处理将会越来越成熟和有效。
在医学的战场上，肝脏大血管伤无疑是一场没有硝烟的战役。面对这样的病情，医生们如同指挥千军万马的将领，需要精准判断、果断决策。在这场战役中，腔内分流术是常用的战术之一。
手术治疗并非易事。手术创伤大、操作复杂，实际效果并不总是尽如人意。许多病人因手术并发症而陷入危险。尽管如此，对于一些填塞止血、直接修补失败的患者，手术仍是最后的选择。手术成功的关键在于多方面的因素：病人的身体状况、早期手术的重要性、休克期的控制以及固定的肝外伤救治小组的存在。
术后处理同样关键。肝损伤术后并不意味着抢救工作的结束，而是全身治疗的开始。手术后的一系列打击使机体处于应激状态，需要及时纠正各种并发症，防止伤情进一步恶化。在ICU病房的监护下，病人需要接受全面的治疗，包括补液纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、纠正贫血、应用止血剂和抗生素等。
近年来，腹腔镜技术在肝损伤治疗中发挥了重要作用。腹腔镜直接窥视不仅能明确受伤的部位和程度，还能观察到受伤的脏器是否仍在活动性出血。这一技术为医生提供了更直观、更准确的诊断依据，使得治疗更加精准和有效。腹腔镜检查也存在一些弊端，如需要大量的仪器设备、术前准备时间长等。尽管如此，由于其创伤小、恢复快的特点，腹腔镜必将成为未来外科治疗的趋势。
对于晚期肝损伤的处理，面临的挑战更大。这些伤员已经接受过初期外科处理，但由于伤势严重或处理不当需要转诊至上一级医院接受确定性处理。对于这些伤员，病情判断和再治疗都有相当大的难度。医生需要根据转诊时间、伤员可能存在的主要问题等因素进行综合考虑，制定出最合适的治疗方案。肝脏损伤的治疗是一个复杂而重要的任务，需要医生们不断学习、探索和创新，以更好地服务于患者。早期伤员处理：早期伤员是指在受伤后的24至48小时内进行转诊的患者，他们面临的主要是初期处理不当和继续出血的问题。
对于初期处理不当的患者，这些伤员可能由于初次处理的外科医生对肝损伤缺乏经验，仅进行简单的纱布填塞后关闭腹腔。尽管这种做法可能是出于安全考虑，但可能会因为未能彻底止血或未能妥善处理损伤而危及生命。在这种情况下，应立即与创伤治疗中心联系，了解如何进一步处理，区分动脉出血和静脉出血尤为重要。如果是动脉性出血，应结扎供血至伤肝叶的肝动脉，并考虑填入大网膜或添加纱布。手术后应尽快将患者转送至专业治疗中心。在转运过程中，要做好再次剖腹探查的准备工作。
对于继续出血的患者，转诊至创伤治疗中心后，首要任务是了解首次手术的情况。这类患者一般不需进行特殊的检查，但需要对凝血功能进行监测。如果初期处理不当导致继续出血，可能是因为医生低估了损伤的严重性，或者未考虑到可能的下腔静脉或肝静脉的损伤。对于深部肝裂伤的患者，仅做包膜浅层缝合无法控制动脉性出血。再次剖腹探查时，需要完全游离肝脏以正确评估肝损伤程度。在手术中，必须切除失活的肝组织，并考虑结扎出血的血管。如果直接缝合无法控制动脉性出血，可以结扎肝动脉的某一分支。纱布填塞虽然简单，但有时候也能挽救患者的生命，尤其是在控制出血、争取时间的情况下。
中期伤员处理：中期伤员通常在受伤后的3至7天内转诊，他们面临的主要问题是多脏器功能衰竭和肝包膜下血肿。这些伤员虽然初次手术已经控制肝损伤引起的出血，但他们可能还有其他严重的伤势，如头颅部、胸部或四肢的伤。转诊后可能出现休克、肺功能和肾功能衰竭，因此这组病例的死亡率较高。即使患者没有明显并发症，也需要密切监护并进行进一步处理。需要仔细检查是否有未经处理的肝内或肝周感染以及影响肺或肾的并发症。与首次手术的医师共同讨论剖腹检查时的发现是非常重要的。详细记录引流液的性质和量也是必不可少的。
无论是早期还是中期伤员，都需要及时、专业的医疗干预和密切的监护。在处理这类伤员时，医生需要有丰富的经验和专业知识，以确保患者能够得到最佳的治疗。肝脏损伤及其周围组织的B超检查具有极其重要的诊断意义。对于解决肝损伤问题，B超检查有时能够辅助证明肝内是否存在失活组织区，通过肝血管造影能够明确判断。
对于因黄疸加深和大量胆汁引流所引发的胆道梗阻或损伤疑虑，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查成为必要的诊断手段。特别是在处理肝包膜下血肿时，B超能够轻松诊断出肝包膜下或肝内血肿，从而监控血肿的发展。保守治疗需谨慎，因为可能忽视严重的十二指肠和结肠损伤。肝包膜下血肿的后果难以预测，有时可自然痊愈，有时数天后需进行剖腹探查。
对于晚期伤员，超过1周以上的转诊者主要面临的是肝损伤相关的并发症。病情判断时，需获取手术中的发现和所进行手术的信息资料，并查阅各系统的检查记录。临床上常低估肝损伤的伤情，在肝组织深部可能存在的肝动脉性出血会破坏肝实质，使原本的轻度或中度肝损伤恶化。最有意义的检查包括B超声、选择性血管造影、放射性核素扫描和ERCP。给予抗生素治疗是必要的。
有一小部分患者在肝损伤后发生胆道出血。这些患者常有肝包膜缝合紧密的病史，初期恢复较好，但之后会发生间歇性胆道出血。通过选择性血管造影可以显示肝实质的破损区，并可能观察到造影剂外溢的活动性出血部位。对于这些患者，动脉栓塞治疗是一个可选的治疗方案。
整体而言，对于肝脏损伤及其相关并发症的诊疗过程复杂且需全面考虑，而深入的理解和适当的医疗手段则是确保患者康复的关键。在当代医学实践中，肝动脉结扎和肝切除术已不再是常见的治疗选择。有报道显示，胆道出血后，由于血液的核心作用，有可能形成胆石。这种情况需要我们密切关注和深入研究。
关于继发性出血，有时肝内感染的患者可能会自然发生，或者在清创过程中引发。对于这类患者，手术处理带来了一定的挑战。对于危重患者，我们可以选择股动脉插管进行肝动脉栓塞治疗，这是一种更为微创且有效的治疗方法。
预后方面，肝外伤的病情复杂多样，其预后与伤势的严重程度密切相关。单纯性肝外伤和开放性肝外伤的病死率相对较低，而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高，尤其是重型肝外伤，往往伴随着其他脏器的损伤。由于大量出血、长时间休克、手术打击以及术后并发症等因素，可能导致肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。这些并发症一旦发生，救治极为困难，病死率可高达70％以上。
对于肝外伤患者，我们需要采取一系列积极的治疗措施。及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗是至关重要的。正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理是不可或缺的。积极处理合并伤也是关键所在。术后应在重症监护室（ICU）的监护下加强治疗，以确保患者的生命安全和早日康复。
对于肝外伤的治疗和预后，我们需要综合考虑各种因素，采取科学、合理、有效的治疗措施，以确保患者的生命安全和健康。