当PaCO2超过45mmHg，且出现以下情况时，机械通风尤为重要：①曾经因严重哮喘发作而停止呼吸并接受过气管插管；②存在哮喘持续状态的历史。对于已使用糖皮质激素治疗但哮喘仍持续恶化的严重情况，应立即采取措施。
（1）非侵入性正压通风（NIPPV）：为避免气管插管带来的并发症和气道阻力增加，严重哮喘患者应通过鼻子或口腔（鼻子）面罩进行机械通风。最理想的方式是使用简单的呼吸囊辅助患者呼吸，并高浓度供氧。随着患者适应并缓解酸中毒，呼吸机辅助通风更为安全。当前推荐的方法是结合CPAP和压力支持通风（PSV），也称为双水平正压通风（BiPAP）。但此过程中存在一些挑战：①在危重哮喘中，患者可能感到窒息更严重，难以忍受；②由于呼吸频率快，患者可能焦虑易怒，人机协调不良；③可能出现胃肠胀气，增加胃内容物吸入风险；④张口呼吸时，气道分泌物容易干燥；⑤面罩不利于分泌物清除和气道给药。若患者出现以下情况，不宜使用NIPPV：①收缩血压过低或需应用升压药物；②心电图显示心肌缺血或严重心律失常；③昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；④危及生命的低氧血症。
（2）气管插管机械通风：若积极治疗无效，患者出现呼吸肌极度疲劳、低血压、心律失常、精神异常等症状时，应建立人工气道。口气管插管是推荐的方式，因为它相对容易操作、快速，必要时可给予镇静剂；口气管插管口径较大，有利于降低阻力，便于吸痰；哮喘插管的长度通常较短，无需长期口腔护理。
（3）为了避免肺部过度膨胀和气压损伤，目前主张采用低通气、高频许性高碳酸血症（PHC）的通风策略。尽管文献中没有明确最高安全性的PaCO2和最低安全pH范围，但多数报告指出，PaCO2在80～100mmHg范围内，pH值为7.15的肺损伤比通风压力过高引起的肺损伤更安全。应注意的是，PHC的主要关注点在于pH值而非PaCO2水平。呼吸机的初始设置推荐采用容量控制通风（VCV），并根据患者情况调整各参数。在保持适当通气量的应尽量保持吸气末平台压力低于30cmH2O。应强调PHC是避免并发症的一个过渡阶段。随着肺部过度充气的缓解、胸廓运动增加和气道压力降低，不必持续追求允许性高碳酸血症的应用。机械通风的应用应根据不同患者及其不同阶段的具体情况进行适当调整。
对于危重哮喘患者在使用气管插管或气管切割机械通风时，应重视镇静药物和肌肉松弛药物的应用。这些药物可以带给患者舒适感，防止人机对抗，减少氧气消耗和二氧化碳的产生。常用的镇静药物有地西盘、和丙泊酚等。这些药物具有一定的镇静和支气管扩张作用，但使用时需根据患者情况和药物特性进行剂量调整，特别是在患者血压低时更应谨慎使用。在面临哮喘持续状态的时候，尽管使用了镇静剂，人机拮抗的问题仍然难以解决，这会导致气道高压，甚至PaO2下降。在这种情况下，必须求助于肌肉松弛药物。使用这类药物的时间不宜过长，特别是对于那些危重哮喘患者，若同时使用大剂量糖皮质激素治疗，需警惕甾体肌肉松弛药物综合征的出现，这可能使得病情变得更加复杂，治疗难度加大。
当气道阻力开始下降，PaCO2恢复正常，镇静药和肌肉松弛药的作用被清除，患者的症状得到明显改善时，可以考虑撤离机械通气设备。但在这之前后的过程中，我们始终不能忽视哮喘的持续监测和管理。因为严重哮喘可能会导致呼吸衰竭，若不及时处理，甚至可能引发心脏、大脑、肝脏、肾脏等重要器官的功能衰竭，严重威胁生命。在条件允许的情况下，应在呼吸重症监护室进行集中管理，配备经验丰富的专业医务人员和先进的监测设备，进行连续、密切的生理和病理监测。这样可以根据病情的变化和呼吸力学参数的变化随时调整治疗方案，最大限度地保证患者的生命安全。
除了常规的治疗方法外，还有一些非常规治疗手段可供选择。例如硫酸镁静脉滴注，其作用机制可能与降低细胞钙浓度、平滑肌舒张和镇静有关。使用硫酸镁时需要注意可能出现的低血压和心跳过缓现象。另一种手段是吸入氦氧混合气体。氦气因其密度低，能减少哮喘时的小气道狭窄和粘膜表面分泌物引起的涡流，从而降低气道阻力。氦气还能增强CO2的弥散能力。对于伴有高碳酸血症性呼吸衰竭的哮喘患者，吸入氦氧混合物能有效降低PaCO2并提高pH值。但在此过程中需密切监测氧浓度。
至于预后方面，哮喘发作前身体状况良好的患者通常预后良好。但对于那些有肺心病、严重肺部感染、中毒性心肌炎和严重并发症的患者，预后则较差。为了减少延误治疗的严重并发症，建议在医疗条件允许的情况下尽早进行气管插管。当患者出现呼吸肌疲劳的迹象或PaCO2开始超过基础值时，应准备插管上机以免错过最佳救治时机。