（一）治疗之旅
ALL和AML的治疗之路有着共同的出发点，那就是引导病情缓解并防止其后续发展。特别是针对ALL，由于其内部存在多种亚型，我们的治疗策略必须更加精细。对于儿童ALL患者，他们通常被划分为低危、标危和高危组，每位患者的治疗方案都是根据其特定的风险级别量身定制的。而对于成人患者，情况更为复杂，可能需要特殊的治疗方案。甚至婴儿ALL也被视为一种特殊亚型，其处理方式与儿童有所不同。
1.诱导缓解阶段：我们的首要任务是引导患者走向完全缓解（CR），使他们恢复正常造血功能。在这个过程中，“分子学”或“免疫学”缓解的概念正在逐步取代传统的仅依赖原始细胞形态学标准的缓解定义。在这一阶段，我们会使用如长春新碱、糖皮质激素、门冬酰胺酶和蒽环类药物等核心药物。随着化疗和支持治疗的不断进步，儿童ALL的CR率已经高达97％至99％，而成人也能达到70％至90％。对于儿童ALL，VP方案已经能使CR率达到80％至90％，而加入门冬酰胺酶和蒽环类药物后，CR率更是提升至95％，并且更重要的是，长期生存率也有了显著改善。对于成人ALL，加入蒽环类药物也能提高CR率至70％至85％，并且未增加毒性，平均缓解时间也有所延长。
2.支持治疗：在ALL的治疗过程中，患者可能会面临一系列并发症，如感染、出血、高尿酸血症等。在化疗开始前，我们必须对这些并发症进行积极有效的治疗。对于感染，我们需要经验性地进行抗感染治疗，并预防其他条件致病菌的感染。对于出血严重的患者，我们不仅要关注血小板数量，还要注意凝血象和纤维蛋白原的检测。对于高尿酸性肾病，我们需要给予别嘌醇和碱化尿液等治疗。对于高白细胞计数的患者，我们需要通过白细胞单采术、药物治疗等方法降低白细胞数。对于贫血的患者，我们可以输注压积红细胞来提升Hb，改善机体缺氧状态，提高抗病能力。
3.化学治疗：对于成人ALL，我们强调大剂量多种药物联合化疗。首先是诱导缓解治疗，其后是中枢神经系统白血病的预防性治疗，达到完全缓解后则进行巩固和强化治疗，在强化治疗的间歇期应进行维持治疗，总的治疗时间约为2至3年。
每一步治疗都充满了挑战，但我们的目标是一致的：帮助患者战胜病魔，重回健康的生活。在20世纪60至70年代的初期，对于成人急性淋巴细胞白血病（ALL），多种药物已被证明具有显著的治疗效果。那时，单剂治疗的完全缓解率大约在25％至50％之间，尽管在成人中联合应用长春新碱和泼尼松（VP方案）使缓解率提高到了40％至60％，但依然未能达到儿童70％至90％的完全缓解率。为了提升治疗效果，研究者们在VP方案的基础上加入了蒽环类药物和门冬酰胺酶，这一创新使得完全缓解率上升至70％至85％。
目前最常用的有效诱导方案是DVLP方案，该方案包括了柔红霉素、长春新碱、泼尼松和L-ASP（天门冬酰胺酶）。这个方案每4周为一个疗程，根据现有的资料显示，经过1至2个疗程的治疗，完全缓解率可以达到66％至94％。除此之外，DVCF方案也是北京市白血病协作组针对成人ALL采用的一种治疗方案，其中加入了环磷酰胺，并取得了90％的完全缓解率。
针对高危组的成人ALL，大剂量阿糖胞苷的联合治疗方案被广泛应用。例如，Arlin等利用大剂量阿糖胞苷联合米托蒽醌、长春新碱和泼尼松（强的松）治疗成人ALL，取得了100％的完全缓解率。对于低危组ALL，这种治疗方法并不被推荐在诱导缓解时使用。美国加利福尼亚的C.A.Linker提出的总体治疗方案也取得了显著的成效，其完全缓解率达到了94％，并且疗效不受疾病标准危险分组的影响。
除了诱导缓解治疗，巩固和强化治疗也是关键的一环。在患者达到完全缓解后，体内仍存有一定数量的白血病细胞，为了防止复发并延长缓解期，巩固强化治疗是必要的。一般采用多药联合、交替序贯的方式进行，剂量较大，并注重防治中枢神经系统白血病。例如，全国白血病研讨会推荐使用DVCP方案进行六个疗程的强化治疗。
大剂量阿糖胞苷也在巩固治疗中发挥着重要作用。其使用方法一般为每12小时使用一次，持续滴注3至6天为一个疗程。尽管对于哪种亚型的白血病能够从中受益还不完全清楚，但在儿童B-ALL中已取得超过80％的无病生存期。对于成人pre-B ALL，其无病生存期也达到了50％至60％。尽管大剂量阿糖胞苷的毒性较大，但对于高危成人ALL，它仍然是一种合理的选择，尤其对于预防和治疗中枢神经系统白血病更是至关重要。北京协和医院采用了三个方案进行序贯治疗，旨在进一步提高治疗效果并延长患者的无病生存期。
随着不断的研究与探索，针对成人急性淋巴细胞白血病的诱导缓解和巩固强化治疗已经取得了显著的进步，为白血病患者带来了更多的希望与可能。在针对成人急性淋巴细胞白血病（ALL）的治疗中，巩固和强化治疗扮演着至关重要的角色。甲氨蝶呤作为核心药物，在大剂量下展现出对B细胞系急性淋巴细胞白血病，尤其是普通型急性淋巴细胞白血病的显著疗效。其使用方法是静脉注射大剂量（0.5～3g/m2），持续24小时，并在滴注后的12小时内给予四氢叶酸进行解救。这种大剂量甲氨蝶呤的应用策略已广泛应用于临床。
除了药物治疗，异基因造血干细胞移植（Auto-SCT）也被视为一种有效的强化治疗手段。这种治疗手段被普遍认为是延长缓解期、防止复发的重要措施。尤其是在早期，接受强化治疗的患者的复发风险显著降低。尽管在某些随机研究中，强化治疗的优势并未明确显现，但在实际治疗过程中，强化治疗已成为成人ALL不可或缺的一部分。
巩固强化治疗虽然有效，但也带来一定的副作用，如抑制，导致粒细胞减少甚至缺乏，从而可能引发严重的感染和败血症。老年患者尤其需要关注这一问题，同时需要接受对症和支持治疗。
在维持治疗方面，尽管没有统一的方法，但研究表明，维持治疗可以降低复发的风险。维持药物如巯嘌呤和甲氨蝶呤等被广泛应用，同时也有研究探讨了不同药物的序贯治疗和剂量强度对治疗效果的影响。长期维持治疗虽然可以增加缓解期死亡率，但一些研究认为，增加治疗强度比延长治疗时间更能改善整体生存。现在的治疗策略更注重维持治疗中的定期强化和个体化治疗。
除了上述治疗方法，造血干细胞移植也被视为一种重要的治疗手段。对于成人ALL患者，第一次获得完全缓解（CR）后，有条件的情况下应优先考虑进行造血干细胞移植。髓外白血病的防治也是避免复发、实现持续缓解和治愈的重要环节之一。中枢神经系统、睾丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理结构使得常规化疗难以达到有效浓度，因此需要特别的预防措施。
针对成人ALL的治疗是一个复杂且需要个体化的过程，涉及多种药物、治疗手段以及密切的患者监测和评估。随着医学技术的不断进步，我们对这种疾病的理解和治疗手段也在不断发展，希望未来能为患者带来更好的预后和生存质量。在北京协和医院，常用的维持治疗方案包括持续两年的联合化疗和药物治疗，以及根据患者的具体情况制定的个体化治疗方案。对于外周血白细胞增高、B细胞ALL、血乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶活性增高的患者，防治CNSL（中枢神经系统白血病）尤为重要。在患者达到完全缓解后，应尽早开始防治工作。
主要方法包括：
1. 鞘内化疗：常用药物如甲氨蝶呤联合地塞米松进行注射。甲氨蝶呤的剂量通常为8～12mg/(m2次)，每周1～2次，连续使用4～6次后，每间隔4～6周再注射一次，维持期为1～3年。也可以同时应用阿糖胞苷进行三联用药。还有学者使用三尖杉碱或高三尖杉酯碱进行鞘内注射，虽然报道的病例较少，但值得进一步验证其疗效。
2. 放疗：包括全颅+全脊髓放疗。范围应涵盖全颅（下界达颅底骨线下0.5～1.0cm）和脊髓（上界与全颅照射野下界相连，下界至第2骶椎下缘）。也可以进行扩大放疗，照射范围除上述全颅+全脊髓外，还包括肝、脾、肾、胸腺和性腺等易隐藏白血病细胞的器官。
3. 全身化疗：目前推荐中大剂量甲氨蝶呤治疗。也有学者推荐大剂量阿糖胞苷，但其对CNSL的确切疗效还有待进一步验证。
4. 对于睾丸白血病的防治，强调局部放疗联合大剂量全身化疗。而对于卵巢白血病的防治，除上述方法外，还可以考虑手术摘除卵巢。
在难治与复发成人ALL的治疗方面，首先应考虑选用新的抗癌药物，如替尼泊苷、依托泊苷等，并与其他抗癌药联合应用以提高疗效。可以考虑采用中、高剂量阿糖胞苷或甲氨蝶呤治疗。对于再次达到CR后的患者，若条件允许，宜尽早进行造血干细胞移植。
急性白血病的预后因素主要包括年龄、白细胞数、达缓解时间和髓外浸润等。发病时年龄为1～10岁预后最好，而成人随年龄增长缓解率逐渐下降。诊断时白细胞和原始细胞数与缓解时间呈线性负相关，高白细胞数常伴随髓外浸润，容易导致复发。
对于急性白血病的治疗和预后，需要综合考虑患者的具体情况和疾病特征，制定个性化的治疗方案，以提高疗效并改善患者的生存质量。关于白血病预后的复杂性，深入理解并细致分析对于病患及其家属来说至关重要。显著肝脾淋巴结肿大，轻中度肿大虽对预后影响较小，但诊断时合并纵隔肿块则被视为不良特征。对于FAB亚型，其预后价值一直存在争议，随着治疗策略的不断更新，ALL免疫表型的预后意义也在不断变化。早期前B-ALL在儿童中约占七成，成人中约占一半，虽然早期前B-ALL占比较大，但其实际预后与多种因素有关，包括是否伴随特定基因异常。而成熟B-ALL较为罕见，但对常规化疗反应较差，生存期较短。T-ALL的高白细胞数、显著的肝脾淋巴结肿大以及纵隔肿块等均为预后不良特征，但新的强烈治疗方案显著提高缓解率和生存率。细胞遗传学标记如染色体的数量和结构改变也具有独立的预后意义。除了上述因素外，其他如患者的一般情况、性别、血红蛋白水平、血小板计数等也被认为是白血病的不良预后因素。评价白血病预后因素时，必须考虑到这些因素是相互关联、相互影响的，每个患者的预后是多种因素共同作用的结果。随着医学的不断进步，新的治疗策略如强烈短程方案以及移植等使白血病的疗效显著改善，我们对白血病的认知也在不断更新。尽管如此，面对复杂的白血病预后因素，我们仍需深入研究，以期为患者提供更加精准的治疗方案和更好的生存预后。针对ALL（急性淋巴细胞白血病）的预后，存在一系列影响因素，其中一些因素相对更为重要，而另一些则影响较小。年龄、白细胞数、达缓解时间、免疫表型和细胞遗传学异常等因素，被视为关键的预后因素。对于患者而言，拥有多项高危因素可能预示着比单一高危因素更差的预后情况。
为了更客观地评价这些不同因素的预后意义和价值，当前采用多因素回归分析等先进方法，这是一种更为综合、真实的评估方式。随着治疗的进步和研究的深入，所有的预后因素并非固定不变。一些原先被认定的因素可能会逐渐失去其预后意义，新的、更为关键的预后因素将被不断发现，例如白血病新的分子标记等。
这些新的预后因素的发现，将有助于我们更准确地预测患者的预后情况，为制定更为精准的治疗方案提供依据。对于患者而言，了解这些预后因素的变化和新的发现，能够更好地理解自己的病情，积极配合医生的治疗，提高治疗的效果和生存的质量。