深静脉血栓形成的治疗方法

少数下肢深静脉血栓形成的患者可能面临致命性的肺栓塞风险，因此治疗策略需综合考虑下肢静脉血栓本身及预防肺栓塞的措施。急性期治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗，两种方法各有优缺点，目前仍存在争议。慢性期则可选择药物治疗、手术治疗和压迫治疗。

一、急性治疗

1. 一般处理：患者应当卧床休息，避免走动以减少肺栓塞的风险，避免按摩或挤压肿胀的下肢。患肢抬高至超过心脏平面，有助于血液回流，促进消肿。卧床时间通常约为2周。此后，穿梯度弹力袜或使用弹力绷带包扎患肢，有助于加快组织消肿和缓解症状。

2. 抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中最早且最广泛应用的方法。它并不能直接溶解已形成的血栓，但能够抑制血栓蔓延，并配合机体自身的纤溶系统实现血栓溶解。抗凝治疗还能有效减少肺栓塞的发生，在肺栓塞的防治中起到重要作用。除手术治疗外，其他治疗方法通常都会辅以抗凝治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程，一般需持续1～2个月，部分病人可能需要长达半年至一年的治疗，甚至有的需要终生抗凝。但存在某些情况的患者应禁用抗凝治疗，如消化性溃疡、肝肾功能严重不全、近期脑出血、流产后、先天性凝血因子缺乏等。

对于抗凝药物的选择，肝素是最常用的抗凝药物。它通过增加抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的活性来抑制血栓形成。肝素的起效较快，但半衰期较短，在体内作用稳定。给药途径包括静脉注射和皮下深脂肪层注射。静脉注射方法利用微量泵持续静脉给药，此法使得肝素作用快速、剂量易控制、体内肝素浓度稳定且易于调节。

使用肝素时，需要根据实验室监测结果随时调整剂量。部分凝血活酶时间（aPTT）是目前最常用的肝素监测指标，用药期间aPTT应控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。肝素的副作用包括出血、血小板减少症和骨质疏松等。

低分子量肝素也是常用的抗凝药物，与肝素相比，它具有更好的组织吸收性和较长的半衰期，使用方法更为简单。而华法林作为口服抗凝药物，在临床上已得到长期应用。它起效较慢，常与肝素或低分子量肝素联合使用，待华法林达到治疗作用后，再停用其他抗凝药物。

对于下肢深静脉血栓的患者，华法林的用药时间通常至少为两个月。对于有过肺栓塞病史的患者，用药时间可能需要延长至一年。在治疗的初期，患者一般每周需要接受两次PT检测，以将INR值控制在2-3的范围内。随着治疗的进展，检测频率逐渐降低，最终每月检测一次。

接下来，让我们深入探讨溶栓治疗。这是一种通过激活体内纤溶酶原，使其转化为具有活性的纤溶酶，从而促进血栓溶解的治疗方法。溶栓治疗主要分为全身治疗和局部治疗两种方式。

全身治疗是通过静脉注入溶栓药物，让药物随血液流动至全身，从而达到溶解血栓的效果。而局部治疗则是通过插管将药物直接注入血管，在特定区域进行溶栓。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环容易建立，溶栓药物在局部浓聚的效果并不理想。临床上一般更倾向于从患侧胆静脉穿刺顺行插管至血栓内持续灌注溶栓药物。

溶栓治疗主要针对新鲜血栓，越早使用效果越好。对于病程超过3天的患者，溶栓效果可能会降低。尽管尿激酶等溶栓药物的应用可以使部分患者的肢体肿胀消退，但原发血栓通常难以完全溶解。溶栓治疗的主要副作用是出血，其发生率较高，与用药的剂量、方式和时间密切相关。在用药过程中需要密切监测实验室指标，如血细胞比容、血小板计数等，以及观察患者的神志变化，以尽早发现可能的并发症。

常用的溶栓药物包括链激酶等。链激酶具有激活纤溶酶原的作用，但也具有抗原性，易引发过敏反应。在使用前需要进行过敏试验。还有一些其他溶栓药物，如尿激酶等，在临床上也有广泛应用。

在使用链激酶进行溶栓治疗时，一般先将25万U的药物缓慢静脉注射，然后再以较低的速度维持。整个治疗过程中，医生会根据患者的具体情况进行剂量调整，以达到最佳的治疗效果。医生还会密切关注患者的实验室检测结果和临床表现，以及时调整治疗方案和应对可能出现的副作用。

在利用链激酶进行溶栓治疗之前，除了必要的过敏试验外，通过静脉滴注100mg的氢化可的松，可以有效预防或减少过敏反应的发生。对于那些近期感染过溶血性链球菌或半年内已使用链激酶的患者，应避免再次使用链激酶。

尿激酶（UK）是从尿液或培养的人胚胎肾细胞中提取的。与链激酶不同，尿激酶无需形成复合物，便能直接激活纤溶酶原，从而溶解血栓。它的作用范围既包括循环中的纤溶酶原，也包括与纤维蛋白结合的纤溶酶原，因此其作用具有非选择性。由于尿激酶无抗原性，因此无需进行过敏试验。其半衰期为14分钟。

还有一种名为组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）的药物，广泛存在于人体各种组织中。在纤维蛋白存在的情况下，其活性会明显增强，能有效地将纤溶酶原转化为纤溶酶。t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原，相较于其他溶栓药物，其引发出血的危险性较低。当前，主要通过基因工程从黑色素瘤细胞中提取t-PA，称为重组t-PA（rt-PA），其半衰期为4至7分钟。使用方法为每2小时静脉注射40-50mg，直至症状缓解。

当前临床上主要使用上述三种溶栓药物，其他药物仍在实验阶段，如酰化链激酶-纤溶酶原复合物、B链纤溶酶-链激酶复合物、前尿激酶等，这些药物的半衰期及选择性都有所改善。

至于手术治疗，静脉手术取栓在过去一段时间内曾广泛实施。自70年代起，取栓后血栓复发的报道增多，使得人们对取栓术的价值产生重新思考。尽管有部分学者认为取栓手术见效快、安全且简单，只要掌握好适应证、改进方法并配合抗凝，其成功率仍然很高。对于手术的具体适应情况仍需严格把握。如发病时间不超过5天（最好控制在72小时内），并且仅限于下肢髂、股静脉血栓形成的患者。手术前应通过彩超或下肢静脉造影检查明确血栓部位，并注意血栓是否延伸至下腔静脉。手术方法需要在有X光透视机的手术室中进行，并特别注意避免人为挤压血栓导致脱落。对于延伸至下腔静脉的血栓，应先取出下腔静脉内的血栓，再行下肢静脉取栓手术。手术后患者需接受抗凝治疗并继续用药物抗凝治疗半年左右。据统计，在上海仁济医院进行的118例下肢急性DVT手术取栓中，仅有6例主干静脉通畅。在当前医疗环境中，针对血栓问题，尤其是再血栓率较高的现象，其背后存在多重原因。血栓的清除工作面临一些挑战。有些血栓，特别是在小静脉内的血栓，由于其广泛且难以完全清除的特性，容易引发再血栓。当血栓过于陈旧并与静脉内膜粘连时，取栓过程中可能导致的内膜损伤也会成为再血栓的诱因。特别是左髂静脉因受压导致的静脉血栓情况较为常见，使用如Forgarty导管等工具取栓时，也难以完全清除静脉内的血栓。

对于腔内介入法下腔静脉滤网置放术，其目的在于预防下肢静脉血栓脱落导致的肺栓塞。这一手术方法源于下腔静脉结扎术，但传统的手术结扎或阻断下腔静脉存在风险。自19世纪中叶起，各种下腔静脉隔断手术被用于临床以预防肺栓塞，然而其病死率仍然较高。随着技术的发展，伞状滤网、Greenfield滤网等被发明并广泛应用于临床，有效降低了肺栓塞的发生率。这些滤网的材质多为不锈钢或钛合金，不影响下腔静脉回流，且对磁共振检查影响较小。

尽管滤网技术具有诸多优势，但仍存在适应症和并发症的问题。对于抗凝治疗存在禁忌、出现严重出血、正规治疗仍发生肺栓塞、多次发生肺栓塞及需行肺动脉切开取栓的病人等，腔内介入法下腔静脉滤网置放术是适用的。该手术可能出现静脉穿刺部位继发血栓、穿破血管、滤网移位等并发症。手术过程中通常选择右股静脉作为穿刺点，也可选择右颈静脉或左股静脉，但左髂静脉的特殊性使得左股静脉路径较为困难。

手术方法主要包括送入导引钢丝至下腔静脉、拔出穿刺针并换入扩张导鞘、在X线透视定位下释放滤网等步骤。需要注意的是，一旦滤网释放完毕，不能再试图移动滤网。对于血栓问题，需要综合考虑多种方法进行治疗，并严格按照医嘱进行术后护理和康复，以确保患者的健康和安全。关于慢性下肢静脉阻塞的治疗，我们首先需要了解，如果下肢静脉管腔未能再通或再通不完全，便形成了慢性下肢静脉阻塞。当侧支静脉代偿不足时，患肢的肿胀症状将难以消退，严重影响患者的生活和工作。针对这种情况，我们将根据患者的具体情况选择非手术治疗或手术治疗。

对于非手术治疗方法，机械物理治疗是一个有效的选择。由于下肢静脉血回流受阻导致的静脉淤滞和组织肿胀，可以通过使用弹力绷带或弹力袜进行改善。这种方法能明显缓解患者的症状，减轻患肢的胀痛感，加速肿胀的消退，并有效预防深静脉血栓形成的晚期并发症。药物治疗也是重要的一环。慢性下肢静脉阻塞的患者仍需要接受抗凝治疗，因为有过血栓史的患者再次形成血栓的风险较高。抗凝治疗能有效预防血栓的再次形成。常用的药物包括口服抗凝药物如华法林，以及抗血小板聚集的药物如阿司匹林和噻氯匹定（抵克力得）等。中药活血药物如丹参也有助于侧支循环的建立。

至于手术治疗，虽然一般无需手术治疗，但如果保守治疗无效且症状明显的下肢静脉阻塞者，手术治疗是一个选择。手术的主要目的是再建静脉旁路。由于静脉血流的特殊性，旁路血管的长期通畅率不如动脉血管。手术治疗的适应证必须严格控制。在手术前，需要通过彩超、磁共振静脉造影或常规静脉造影来确定静脉病变的部位和范围，盆腔CT检查用于排除肿瘤压迫的可能性。

手术适应证明确后，我们可以进一步探讨手术方法及其影响因素。旁路血管的材料选择至关重要，首选自体静脉，因为其长期通畅率高于人工血管。手术中的暂时性动静脉瘘可以加速旁路血管内的血流，减少血栓形成的机会。血栓预防措施、旁路血管的密切观察等也是手术成功的关键因素。

在精细的手术中，我们将同侧大隐静脉巧妙地保留为备用，显露远端静脉，将其与静脉远端进行精细的端侧吻合。这一过程要求操作极其细致，尽可能不损伤血管内膜，使用6-0或7-0不吸收的无损伤缝线进行连续缝合，确保手术效果达到最佳。对于暂时性的动静脉瘘，我们选择在踝部进行，将胫后静脉的一支或选择大隐静脉与胫后动脉进行端侧吻合。虽然单纯股浅静脉血栓的病例较为罕见，且旁路血管的远期通畅率有待提高，但我们仍对此手术保持着高度的专业精神和严谨的态度。

对于那些无法进行Palma-Dale术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例，我们会选择股-腔静脉、髂-腔静脉、腔-房静脉人工血管旁路术。这类手术选用的人工血管口径较大，如10～12mm的PTFE人工血管用于股-腔静脉旁路术。手术过程中建立暂时性动静脉瘘，并严格选择适应症，只在症状严重且经其他方法治疗无效的病例中进行。

以上手术描述充分展现了专业性和细致性，旨在为广大患者提供最佳的治疗方案。