幼年型类风湿性关节炎治疗要点

幼年型类风湿性关节炎：深入了解与治疗策略

你是否听说过“幼年型类风湿性关节炎”？这是一个让许多家长和孩子陷入困惑的病症。通常，我们更容易将风湿病与成年人挂钩，但实际上，儿童也可能遭受这种疾病的困扰。让我们一起解开这个谜团，深入理解幼年型类风湿性关节炎。

当我们谈论幼年型类风湿性关节炎时，首先必须了解这种病症的治疗原则。由于目前对这种疾病的原因和演变过程了解有限，治疗主要采取对症治疗而非对因治疗。医生在治疗过程中会尽量避免使用副作用严重的药物，抗炎和理疗是基本的治疗措施。在此过程中，家长和孩子的信心建立至关重要，以确保他们在心理上不受到创伤，保证孩子的正常生长发育。

在治疗幼年型类风湿性关节炎时，常用的药物包括水杨酸制剂、非甾体抗炎药、柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤等。

水杨酸制剂，尤其是肠溶阿司匹林，是治疗JRA的常用药物。近半数的孩子在使用水杨酸制剂后会出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此需要密切监测肝功能和胃肠道出血的情况。当接触水痘或流感样疾病时，应停止使用水杨酸制剂。如果在使用水杨酸制剂数周后仍无明显疗效，应考虑更换其他药物。

非甾体抗炎药是一类具有抗炎、抗风湿作用的解热镇痛药。尽管它们在化学结构上与甾体类药物不同，但也被广泛应用于治疗JRA。目前尚无确切证据表明哪一种非甾体抗炎药比阿司匹林更有效，但各国医生会根据经验和患者情况选择合适的药物。

柳氮磺吡啶是另一种治疗JRA的药物。有观察证明该药对少关节型和强直性脊柱关节病型的JRA有效。其见效时间较慢，且不良反应可能出现在部分病人身上。

甲氨蝶呤是一种抗叶酸制剂，其治疗JRA的机制不完全清楚。近年来，大量资料表明甲氨蝶呤的临床应用有效且安全，因此更多的人主张对确诊为JRA的病人早期使用甲氨蝶呤。

幼年型类风湿性关节炎的治疗是一个长期且复杂的过程。家长和医生需要密切合作，确保孩子得到合适的治疗和护理，帮助他们度过这段困难时期。我们也需要更多的研究和探索，以深入了解这种疾病，为孩子们带来更有效的治疗方法。甲氨蝶呤（MTX）在儿童JRA治疗中的应用及其观察

甲氨蝶呤（MTX）作为一种治疗药物，对于儿童JRA展现出了良好的治疗效果。在长达数月的治疗中，仅有少数患儿出现轻微的不良反应。国内的研究报告显示，早期使用MTX治疗JRA的缓解率明显高于传统治疗方案，尤其在发病初期6个月内使用效果更佳。尽管有报告指出成人使用MTX可能导致肝硬化，但在儿童群体中，永久性肝损害的情况较为罕见。只要加强临床与实验室的监测，多数JRA患儿可以安全地接受MTX治疗。长期治疗中，推荐剂量为每周10mg/m，在良好监测下可适当增加剂量。但需注意，长期使用可能会引发淋巴细胞增殖性疾病等，应予以重视。

对于部分对NSAID无效的儿童JRA患者，注射金制剂可能带来治疗效果。金制剂的使用需严格监测，每次注射前要进行全面的血液及尿液检查。近三分之一的患儿可能会出现严重的不良反应，此时必须停药。口服金制剂的不良反应较轻，但其疗效并不优于安慰剂。

羟氯喹在治疗部分类风湿关节炎病人中展现出了效果。与普通氯喹相比，羟氯喹的副作用大大减少。但过量服用氯喹可能导致严重毒性作用，甚至引起视网膜不可逆损伤，因此在使用过程中需要加强监测。羟氯喹的剂量为5-7mg/(kgd)。

青霉胺对JRA病人也有一定疗效，但一项双盲对照研究并未显示其疗效显著优于安慰剂。最大用量为10mg/(kgd)，可根据疗效逐渐调整剂量。

糖皮质激素能显著减轻JRA的关节炎症状，但长期使用存在极大风险。糖皮质激素并不能治愈风湿性关节炎，且长期使用可能导致关节破坏的进展。除非其他药物无效，一般避免使用糖皮质激素治疗。对于全身发病型JRA和伴虹膜睫状体炎的患儿，可考虑使用小剂量隔天或静脉冲击的方法进行治疗。

对于儿童JRA的治疗，应综合考虑各种药物的疗效和安全性，根据患儿的实际情况选择合适的药物和剂量。加强临床和实验室监测，确保治疗的安全性和有效性。免疫抑制剂在类风湿性关节炎治疗中占据重要地位。Ansell和Pistoia等人（1993）的研究已经明确，环磷酰胺（CTX）在治疗成人类风湿性关节炎方面表现出显著效果。国内同样有使用环磷酰胺（CTX）治疗JRA（幼年类风湿性关节炎）的成功经验，但缺乏大规模、严格对照的研究资料。针对病情较轻、无生命危险的JRA患者，我们一般不主张使用免疫抑制剂。

除此之外，环孢素和硫唑嘌呤在治疗类风湿关节炎方面也有所报道，但其有效性和安全性仍需进一步评估。

在治疗类风湿关节炎的“金字塔”方案中，一线药物以非甾体抗炎药（NSAID）为主，二线药物包括青霉胺、柳氮磺胺吡啶等慢作用药物（SARD），而三线药物则包括糖皮质激素、甲氨蝶呤及免疫抑制剂。这种方案在实践中被认为过于保守，因为等待每种药物发挥疗效可能导致病情反复加重，错失控制病情的良机。对于顽固性病例，尤其是严重危及生命和关节并发症突出的患者，尽早采用联合用药的“降阶方案”更为合适，以求尽快控制病情，然后逐步减少药物种类和剂量。

降阶方案通常涉及2至3种药物的联合使用，但避免使用同类中的两种药物。例如，可以选择非甾体抗炎药（NSAID）联合甲氨蝶呤（MTX）或糖皮质激素。近年来，甲氨蝶呤（MTX）被视为JRA联合治疗的首选药物，而在撤药时，糖皮质激素和NSAID通常是首先减少的，慢作用药物（SARD）和甲氨蝶呤（MTX）则可作为长期维持治疗的重要组成部分。

生物学制剂如大剂量免疫球蛋白的静脉滴注（IVIG）以及抗TNFα单克隆抗体等也在JRA的治疗中得到了应用。IVIG治疗对于难治性全身发病型JRA的疗效正在得到验证，而抗TNFα单克隆抗体虽然能显著缓解全身症状，但对关节症状的改善较为有限。

除了药物治疗，理疗、外科手术、眼科治疗以及针对淀粉样变的治疗也是JRA治疗的重要组成部分。理疗对于保持关节活动、肌力强度至关重要；外科手术在JRA治疗中偶有应用，如滑膜切除术和关节置换术等；眼科治疗主要针对于JRA患者可能发生的虹膜睫状体炎；淀粉样变是JRA的潜在致死性并发症，需要特别关注。

JRA的预后较好，适当处理后的75%的患者不会严重致残。主要的并发症是关节功能丧失和因虹膜睫状体炎导致的视力障碍。

以上各种治疗方法都在不断地探索和改进中，以期更好地满足患者的需求，提高患者的生活质量。JRA（幼年类风湿性关节炎）的各个亚型预后各异，这是一个复杂的疾病，需要我们深入理解并关注。

对于RF阴性的JRA，大约有80％至90％的病儿预后情况良好。尽管其中一部分病儿的症状会长时间处于活动状态，但他们很少会发生关节功能残废。这部分病儿如果能得到及时有效的治疗，很有可能实现病情的稳定和缓解。

对于RF阳性的JRA多关节型病人，情况就较为严峻。大约有一半以上的病人会发生永久性关节破坏和残废。这类病人需要更加积极的治疗和长期的随访，以尽可能地改善预后。

全身型的JRA病儿，在经过7至10年的长期随访后，约有25％会发生严重的关节残废，而这些病儿的RF大多为阴性。这提醒我们，即使RF阴性，也不能掉以轻心，仍需积极治疗和预防。

少关节炎Ⅰ型的病儿，一般能够保持完好的关节功能，但仍有10％至20％的病儿在疾病后期会出现多关节炎表现，这部分人可能会有关节破坏的风险。这一类型的病人中，有30％至50％会发生慢性虹膜睫状体炎，对视力产生影响。

少关节炎Ⅱ型的病儿预后情况则较为不确定。一部分病人可能会最终发展为慢性脊柱关节病，但一般不会严重丧失关节功能。由于预后难以预测，我们仍然需要积极进行治疗和预防措施。

JRA的缓解率较高，但并不是所有的病儿都能完全避免残废。有些人在历经数年的缓解期后，在成人期仍然有可能复发。对于JRA，我们既要保持乐观的态度，又要引起足够的重视，尽早预防，愿每个孩子都能拥有健康的身体。让我们共同努力，为孩子们的健康保驾护航！