胸廓出口综合症的常规治疗方法

针对早期胸廓出口综合征的患者，休息与体位调整是首要的治疗手段。患者应避免重体力劳动，保持双上肢交叉抱于胸前，并略抬双肩，这样的体位有助于放松臂丛神经。颈椎牵引也被部分患者证实有效，其原理在于牵引时颈部肌肉放松，从而减轻对臂丛神经的压力。

对于症状较轻或初发的患者，采用保守治疗是主要方法。其中包括局部封闭疗法，通过注射醋酸曲安奈德和布比卡因等药物，对颈部痛点进行封闭，每周一次，连续数次。可以辅以神经营养药物如维生素B1、B6及甲巯咪唑等。注射时，患者取坐或卧位，头转向对侧，确定前斜角位置后，进行细针垂直注射。口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物，以及锁骨上窝的透热疗法或碘离子透入，也是有效的治疗手段。

对于经过保守治疗症状无改善或加重的患者，尤其是尺神经传导速度低于60m/s者，手术治疗是必要的。手术目的是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，通过截除第1肋骨全长和解除相关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移。手术适应证包括持续存在的神经血管压迫征、感觉或运动功能持续存在的病史、尺神经或正中神经传导速度明显延长等。

手术方法多样，包括经后路胸改途径第1肋切除术、经前路第1肋切除术以及经腋路第1肋切除等。其中，经腋路手术被认为是安全、易行且效果满意的方法。它能够完全去除第1肋，松解锁骨下区的所有解剖结构，并对颈7、颈8、胸1神经根及臂丛进行有效解压。手术通常需要在气管插管全身下进行，以确保手术的顺利进行。

在没有滑轮辅助的情况下，手术的第二助手需站在患者头部，双手紧握患者上肢的上臂，轻柔地向上方牵引，使上肢外展90°，为手术操作开辟通路。这一步骤至关重要，为接下来的手术提供了清晰的视野。

切口选择位于腋部，紧贴着腋毛线下方，处在胸大肌外侧缘与背阔肌之间。当皮肤被切开后，需垂直向下到达胸外筋膜和肋骨，再沿胸壁向上延伸至第一肋骨。在此过程中，要特别注意避免损伤从第一肋和第二肋之间的胸壁到皮下组织的肋间皮神经丛。一旦切断，可能会导致上肢内侧麻木感，持续时间可能在6至12个月。

接着，沿着胸壁向头侧分离至第一肋骨。在此过程中，要小心解剖血管神经束以及与之相关的第一肋骨、前斜角肌和中斜角肌。在切断前斜角肌时，需将直角钳置于其后，并在其与第一肋骨的止点处进行切断。务必避免损伤臂丛神经、锁骨下动脉和静脉。使用骨膜剥离器游离第一肋骨，注意将骨膜和胸膜一并向下分开，以防气胸的发生。

随后，去除第一肋骨的中段，再切除前面的肋软骨，切断肋锁韧带，最后切除第一肋骨的后段，包括横突关节、肋骨颈部和肋骨头。若存在颈束带，应在切除第一肋骨前先行切断。如存在颈肋，需将其与第一肋骨之间的连接切断，向后游离至横突部并切断。

术后，需制动患侧上臂活动，限制范围以患者自觉舒适为准。中斜角肌通常不需要在止点处切断，最好使用骨膜剥离器将其从肋骨上剥离下来。在此过程中，要注意避免损伤位于中斜角肌后缘的胸长神经。

特别强调的是，必须完全切除第一肋骨，包括其肋骨头和颈部，才能完全避免对臂丛的刺激。残留的第一肋骨是症状复发的主要原因。以往的各种手术方法如切除颈肋、切断前斜角肌等只对部分病人有效。现在普遍认为，解除胸廓出口综合征最有效的手术是切除第一肋骨和异常纤维肌肉组织，以彻底减压神经血管束。

术中必须仔细探查其他可能造成血管神经束压迫的异常畸形和解剖因素。Roos的946例1150次手术的经验表明，98%的患者除了第一肋或颈肋的压迫外，还有束带直接接触臂丛和血管，造成与骨架结构相似的剪力作用的压迫。还存在多种异常解剖结构造成压迫的情况。

若同时进行交感神经切断手术，需通过冷冻切片确认是交感神经组织。切除胸2、胸3神经节及交感链可使90%以上的感神经症状患者消除症状。若同时切除胸1的交感神经节，症状缓解率几乎达到100%。对于雷诺病，当切除所有交感神经节时，包括颈7、颈8和胸1，可能会出现Horne综合征。

通过锁骨上入路进行第一肋切除也是手术的一种路径。切口位于锁骨上1横指与锁骨并行的位置。在此手术中，需特别注意保护膈神经、锁骨下动脉和臂丛神经等重要结构，以避免不必要的损伤。通过这一入路，可以直视臂丛的受压情况并进行彻底的松解。手术过程中需要注意臂丛与第一肋或颈肋的紧密粘连，以及臂丛发出的如手指样的多个分支。手术时必须游离臂丛并牵开，以游离和切除第一肋骨。手术过程对臂丛的刺激可能会使患者在术后感到手甚至上肢出现麻木、感觉异常，严重时可能出现短时间运动障碍。术后也有发生膈神经麻痹或短时间麻痹的报道。

这些手术要求精细的操作技巧和丰富的经验，以确保患者的安全和手术的成功率。关于胸廓出口综合征复发患者的手术治疗，情况相当复杂。对于初次手术后症状复发的患者，其症状主要表现为肩、上肢和手部出现疼痛和麻木感，这种症状在大约10%的患者中可能出现。这种复发的情况通常源自臂丛神经的下干以及颈8和胸1神经根受到挤压，可能需要进一步的手术治疗。复发的诊断依据包括详细的病史、体格检查以及一系列影像学检查，如跨胸廓出口神经传导速度的测量、神经系统的详细检查、胸部及颈部的X线片，MRI和锁骨下动脉造影等。如果诊断确认需要再次手术，手术入路的选择应以能够充分暴露神经根和臂丛、保护锁骨下动脉和静脉为原则。一种常见的入路是通过肩胛骨内缘与棘突之间的切口，切开第1肋骨膜，切断后斜角肌，切除残余的第1肋和颈肋。再次手术时需要特别注意保护神经节，如交感神经胸1、2、3神经节，避免引发Homer综合征。对于症状较轻的患者，康复疗法可能是一个可行的选择，包括休息、物理治疗等。如果症状严重影响生活和工作，应考虑手术治疗。如果初次手术未能完全切除病变部位或操作不当，只要诊断正确，再次手术的结果仍然可能令人满意。在手术治疗过程中，还需要注意处理可能出现的并发症，如气胸和锁骨下动脉瘤等。医生在进行此类手术时必须具备丰富的经验和精湛的技术。