脑外伤伴发的精神障碍有哪些表现及如何诊断

颅脑损伤伴发的急性精神障碍

颅脑损伤后，急性精神障碍如影随形，主要包括脑震荡、昏迷、谵妄和遗忘综合征等，其核心表现以意识障碍为主。通常在损伤后的24小时内，谵妄症状较为常见，随后多为意识模糊，72小时以上的患者则可能出现健忘综合征。早期精神障碍的持续时间可能与意识障碍的持续时间存在正相关。

脑震荡综合征是颅脑损伤后的一种常见表现，由Strallss和Savitsky在1934年首次描述。当大脑遭受暴力作用后，会出现短暂的意识丧失，随即恢复。恢复后，患者对受伤当时的情况和受伤前的片段记忆存在空白，同时可能伴有头痛、呕吐、眩晕等症状。

外伤性昏迷是更为严重的脑震荡以及脑挫裂伤导致的。在这种状态下，患者对刺激没有任何反应，进入持久的昏迷状态。昏迷后可能出现一段时间的迷睡、不安、意识混浊等表现。接下来，患者可能会意识完全恢复或进入外伤性谵妄。

外伤性谵妄通常由昏迷或昏睡演变而来，其背后的脑损伤可能是震荡、挫裂伤或出血。在大多数病例中，谵妄表现为意识模糊、易激惹、不安、定向障碍等。患者可能表现出病前职业特点的行为，如抵抗、喧闹、不合作等。严重的病例可能会出现混乱性兴奋状态，具有危险性的冲动行为。随着谵妄的改善，部分患者仍会保持话多且赋予持续性刻板言语特点。谵妄持续时间有助于判断脑损伤的严重程度，超过1个月可能意味着病情严重。

除了上述表现，颅脑损伤后的病人还可能出现遗忘-虚构综合征。这种综合征主要表现为长期存在的记忆障碍。硬膜下血肿也可能出现痴呆症状，偶尔呈现伴有运动性兴奋的急性谵妄状态。颅脑损伤伴发的慢性精神障碍主要以记忆障碍、思维障碍、人格障碍为主，受损部位依次是颞叶、额叶、顶叶。面对颅脑损伤的后果，患者可能会表现出灾难性反应，如焦虑、激动、抑郁等。

当面对灾祸的打击，患者的心灵会变得孤独与退缩，为了避免接触那些引发恐惧的环境，他们有时会选择不去理解周围的指令，从而回避日常的工作与任务。这种行为背后，隐藏着他们对再次遭遇灾难的深深恐惧。他们不断忙碌，仿佛这样就能避免深入思考，让人误以为他们永远忙碌，无暇深入思考工作。实质上，他们害怕一旦接触工作或任务，就会引发内心的恐慌和不安。他们选择刻板、谨慎的态度，表现出过分的秩序性，以此来适应内心的恐惧。这种回避行为在痴呆患者中尤为明显，他们常常表现出无目的过分活动的现象，人们称之为“职业性谵妄”。

颅脑损伤的患者为了回避灾祸反应，他们的脑功能会出现特定的缺陷。他们对强烈刺激的反应降低，注意力散漫，对外界的事物表现出异常的敏感性。由于他们难以区分事物与其背景或场合，面对普通的环境事物时，会产生疑虑和焦躁。他们的感知能力不足，导致解决问题的能力受损。当部分功能受损时，为了适应环境寻求新的平衡会更为困难。病变损害不仅导致个别能力的丧失，还会出现一些共同的症状，这些症状的基础是病理惰性。患者对某一刺激一旦产生反应，兴奋会迅速扩散并持续较长时间。当尝试解决问题时，他们的体验犹如在模糊的画片中迷茫，无法明确。

Goldstein（1942）描绘出这类患者对世界的两种态度：抽象态度和具体态度。抽象态度表现为患者有能力随意采取一种精神态度，从处境的一个方面转移到另一个方面，同时掌握处境的多个方面。具体态度则是固定思维的形式，不能落后于即时体验或当前事物的刺激。颅脑损伤的患者在抽象能力上受损，难以在抽象和具体之间灵活转变。

还有一种由脑震荡引发的后遗神经症样精神障碍，被称为脑震荡后综合征。这一综合征在颅脑损伤后常见，约55%的患者在脑震荡恢复期会出现此症状。主要表现为头痛、疲乏、焦虑、失眠、感觉过敏、注意力集中困难、易激惹、抑郁等。其中头痛、头晕、焦虑和疲乏是最常见的症状。约有20%-30%的患者这些症状会迁延成慢性状态。这一综合征的本质至今尚无定论。患者可能出现头痛、头晕、疲乏、焦虑、失眠等多种表现。这些大多都是主观感受到的，而非可以直观测量的。

脑震荡后综合征的患者往往有明显的神经症素质倾向，心理社会因素在病程的迁延上发挥着重要作用。与外伤后遗忘症相比，脑震荡后综合征更难以治愈。

虽然素质与心理因素在病因中起主导作用，但在这类患者中仍可以观察到一定的器质性变化。早期症状如头痛、头晕、疲乏、焦虑等在轻度颅脑外伤中较为常见，相较于矫形手术更为频发。脑干和脑底部的损伤容易引发一系列综合征，且早期听功能不良与后来的头晕存在关联。实验室技术发现，受伤后4至8周，患者脑血流减缓，脑干诱发电位反应延迟，甚至在外伤轻微的情况下，神经系统检查也可能出现不正常。外伤后可能出现人格改变，表现为行为模式和人际关系的显著且持久的变化。这种人格改变并非仅由外伤引起，外伤前的人格特征和心理因素也是重要影响因素。

人格改变可表现为孤僻、固执、以自我为中心，偏执、多疑、易激惹等。有的患者认知出现缺陷，如遗忘、注意力集中困难和随意性思维减退等。额叶损伤可能导致特殊的人格改变，如缺乏预见性和灵活性，不能预见自我行为的后果等。部分患者可能出现易激惹、自控力减弱、攻击和暴怒等行为。颅脑损伤后的人格改变可能是损伤前人格特征的失控性强化，导致家庭和人际关系的紧张。

Lishman（1978）将外伤后的人格改变分为两种类型：一种是脑损伤伴发的人格改变，这种改变是颅脑损伤后痴呆症状的一个侧面；另一种是独立于脑损伤之外的人格变化。前者中，部分患者的人格改变是对颅脑损伤后脑部缺陷产生的情绪反应。局限性脑部损害也可能导致相应的人格改变。年龄因素也对外伤后的人格改变产生影响。常见的改变包括遗忘、注意力集中困难和思维迟缓等，这些改变可能导致患者在日常生活中出现困难。例如，他们可能会忘记读书的目的、忽视日常事务等。额叶损伤的患者可能表现出无法客观地看待问题、缺乏预见性和灵活性等特征。他们可能无法预见自己行为的后果，言语增多且难以控制。当独处时，他们可能表现出迟钝、淡漠和嗜睡等特征。对于某些患者来说，颅脑损伤可能导致他们变得容易激惹和暴躁并可能出现攻击性行为等违法乱纪行为。总体而言这类患者在适应外界环境和人际关系上面临新的挑战需要我们理解和关注以帮助其恢复和调整心态更好地面对生活和工作中的各种挑战和压力从而更好地融入社会并保持良好的生活质量在儿童时期，破坏性行为、反社会倾向和对抗性攻击性行为较为突出。这些行为问题有时会在个体成长中持续存在，甚至演变为更为复杂的心理疾病。

例如，一名27岁的男性，仅初中文化水平，未婚。因行为不端，曾参与斗殴和行窃，并因此被送劳动教养。在劳动教养农场期间，他表现出毁物、反社会行为等。回家后，他呈现亚木僵状态，并出现攻击冲动行为。他先后三次住院，脑电图检查结果异常，被诊断为脑外伤后人格改变、精神分裂症样发作。第三次住院期间，他出现自动症发作，诊断为脑外伤引发的人格障碍。

除了上述案例，脑损伤还可能引发其他类型的人格障碍，表现为情绪波动、焦虑、强迫性人格和易激惹等症状。颅脑损伤还可能导致外伤性痴呆，这是一种广泛的智能减退，但严重痴呆较为罕见。认知功能的缺损可能因局灶性脑损伤所致，也可能因广泛的脑损伤引发。

Frazier和Ingnam曾报道，在颅脑枪伤的患者中，有2%的人会出现严重的衰退。而Hillbom在对脑穿通伤患者的观察中发现，有2%的人存在认知障碍。这些患者的表现包括认知障碍、智能缺陷、精神迟缓、反应迟钝、情感平淡、记忆力减退和注意力降低等。

对于损伤部位较局限或轻微的个体，可能只表现出单一领域内的功能缺陷和相对单一化的症状，如言语、计算能力下降，轻度智能下降等。而对于损伤广泛或较严重的个体，则可能出现多领域的障碍或是多症状的综合，如情感淡漠、思维迟钝、记忆力明显受损等。少数病人则会出现全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏语言表达等，接近严重痴呆的程度。

还有外伤性脑病、外伤性癫痫和精神分裂症样精神病等由脑损伤引发的疾病。这些疾病的表现和发生机制各不相同，但都会对患者的生活和工作能力产生影响。对于这类患者，需要及时诊断和治疗，以帮助他们尽快恢复健康。

此类病例的病理损害集中在颞叶区域（Lishman，1978），其特点鲜明且复杂。这类患者往往具有家族精神病史，但相对较为隐蔽。半数患者伴随智能缺陷，这可能暗示着潜在的神经功能损伤。神经系统检查常常呈现阳性征象，男性患者多于女性，这可能与性别特定的生物或社会因素有关。

这类病例常伴随脑衰弱和自主神经症状，表现为一系列复杂的神经系统功能障碍。妄想症状缺乏系统性和稳定性，多变且难以捉摸。患者往往表现出阳性症状，而阴性症状较为罕见。不同程度上的人格改变也是这类病例的显著特征。大约三分之一的病例呈现急性起病，CT或气脑造影检查结果显示脑萎缩，而在气脑后症状有所改善的病例占到了三分之一到二分之一。

偏执性精神病是另一种值得关注的情况。这种病症常在脑外伤后较长时间发病，与颅脑受损程度并无直接关联。它可以发展为外伤性偏执性痴呆，这种情况在外伤后痴呆患者中并不少见。妄想内容多为被害和嫉妒观念，这类妄想似乎与颅脑损伤的严重程度无关，更难以归咎于某一特定的脑局部损伤。有嫉妒妄想的患者中，四分之一伴有阳痿表现，这提示病前的人格不稳定和处境因素在妄想的发生中起到了重要作用。

情感性精神病也明显受到颅脑损伤的影响，尽管尚无证据表明外伤后发生的病例存在器质性基础。在颅脑损伤病人中，抑郁症的发生率较高。对于轻度外伤后病例，约三分之二的患者会出现抑郁症状，这些症状可能与脑震荡后综合征有关，也可能无关（Montgomery等，1991）。

幼儿期颅脑损伤可能导致远期精神障碍。这类精神障碍并非颅脑损伤所特有，也见于幼儿期脑部感染、中毒等疾病后。通常由于外伤导致的间脑结构和功能不足，小儿可能表现出智能减退、阳性神经系统体征等症状。青春期时，由于性腺活动的剧烈变化和内环境的相应改变，已有缺陷的间脑部位可能无法适应和承受体内稳态的要求而发病。精神障碍往往呈现周期性病程，起病急剧，患者可能出现意识模糊、定向不良等症状。气脑造影或CT检查可见脑室扩大，特别是第三脑室。抽取脑脊液可缓解病情，注入空气则可能诱发发作。虽然本症具有自限性，但诊断时需要注意外伤的证据、程度和损伤范围与精神症状的关系。对于任何程度的颅脑损伤，都应警惕可能伴随的精神障碍症状的出现。详细询问病史和了解受伤情况是诊断的关键所在。对于脑震荡后综合征的诊断要点包括明确的颅脑损伤史、症状持续时间、神经系统检查和脑CT检查的结果以及社会功能下降等。对于脑外伤伴发的精神病性症状的诊断则需要考虑是否有明确的脑外伤史或神经系统阳性体征、是否存在妄想等症状以及其他一系列因素的综合考量。颅脑损伤伴发的人格改变则需要考虑明确的颅脑外伤史等因素的综合影响。针对外伤后患者的精神变化以及关于祛疤的真实体验，以下内容进行了生动且深入的阐述：

当我们遭遇外伤的侵袭，身体的伤痕往往伴随着精神的创伤，引发一系列的行为和人际关系的显著变化。这种变化持久而深刻，至少满足以下其中一种情况：情绪波动剧烈，心情从平静突然转变为抑郁、焦虑或是易于激怒；出现反复暴怒或攻击行为，与引发这些行为的因素极不相称；情感明显淡漠，对周围事物漠不关心；社会判断能力受损，如性行为轻率，行为不计后果；偏执多疑。这种精神状态的改变至少已持续两个月。若未满十八岁，则诊断为品行障碍。

在脑部受伤后，可能出现一种特殊的精神状态外伤性痴呆。其症状表现为抽象概括能力明显减退，判断能力受损，以及轻度认知障碍。智能减退的程度不同，影响社会适应能力。轻度患者工作、学习和社交能力下降，但仍能自理生活；中度患者仅能维持基本生活的自理，如进食、大小便、穿衣等；重度患者则无法自理生活。这些症状在意识清晰的情况下也会出现，且病程至少四个月。

而对于因脑外伤导致的遗忘综合征，其症状主要表现为近记忆或远记忆的缺损，但无意识障碍和智能障碍。由于症状特征明显且有明确的脑外伤史，诊断一般并不困难，但需要排除心理因素。症状至少持续一个月。

接下来，我想分享关于祛疤的亲身经历。我两次尝试激光祛疤，欣喜地发现疤痕真的淡化了，甚至消失了。我也曾尝试过冷冻祛疤，虽然疤痕消失了，但疤痕留下的痕迹仍然明显存在。这一体验让我深知祛疤的不易和持久性。祛疤过程中，不仅要关注疤痕的消除，也要注意皮肤的修复和保养，这样才能真正恢复肌肤的平滑和自信。

外伤后的精神变化和祛疤的真实体验都是生活中不可忽视的部分。我们需要关注并理解这些变化，以便更好地应对和照顾自己和他人。