手术方法治疗高血压脑出血

高血压脑出血的治疗是医学领域的重大挑战之一。首要任务是确保患者安静，减少不必要的移动，确保呼吸道畅通，逐步降低高血压，治疗脑水肿和降低颅内压。关于高血压脑出血的手术治疗，这是一个充满争议的话题，需要根据患者的身体状况、血肿部位、大小以及疾病的演变进行详细的考量与分析。

手术，作为高血压脑出血的一种治疗方法，其核心目的是清除血肿、降低颅内压，使受压迫的神经元有机会恢复，防止和减轻出血后的继发性病理变化，打破可能危及生命的恶性循环。对于手术适应症的把握，目前存在多种观点，但大体上，以下几种情况被广大医生所接受：

1. 当患者出血后意识与神经功能逐渐恶化，但尚未出现明显的脑疝症状时，手术可能挽救生命，应积极考虑。

2. 对于小脑出血，由于出血部位接近脑干，且恶化前无明显预警，手术是防止情况恶化的有效手段。除非临床症状轻微且出血量小于10ml，否则应考虑手术。

3. 对于出血原因不明，疑似血管畸形、动脉瘤的患者，手术可以进一步明确诊断。

4. 对于手术清除血肿对神经功能恢复的评估，虽然理论上有意义，但在临床上尚未完全证明。在选择手术时需谨慎考虑这一点。

至于手术方法，主要有开颅术去除血肿和穿刺吸血肿两种。

开颅术通常在额颞或颞部进行，进入颅内后清除血肿。但此手术方法创伤较大，现在已较少使用。现在更倾向使用微创小骨窗法，其创伤小，能快速清除血肿并满意止血。对于出血破脑室的情况，还可通过术前脑室穿刺置管放液降低颅压。

穿刺吸血肿的方法在过去因无法准确判断血肿部位和出血量而效果不佳。但现在随着诊断手段的进步，此方法因创伤小、操作简便而逐渐受到重视。通过CT穿刺针或吸引管准确放置于血肿中心，可以在抽吸血肿时避免对周围组织的损伤。

当出血不大时，第一次穿刺如果能吸收60%-70%的总出血量，那么颅内压和脑压可以得到一定程度的缓解。剩余的部分可以分次解决，以避免颅内压波动过大，使中线复位不至于过快。

对于出血后的几个小时内，液体出血仅占血肿的五分之一，其余已转化为胶冻状的血凝块，单纯提取难以解决。这时，我们可以使用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝等工具将血肿破碎后再吸除。

根据血肿的性质，我们可以掌握术中抽吸的压力。一些实验已经计算出负压范围（31.7kPa或0.2atm），以确保安全。在这个负压范围内，我们可以避免对周围组织的进一步损害。

在计算总吸出量的我们可以向残留血肿中注入纤溶剂，如尿激酶、基因重组链激酶等。夹紧引流管4小时，有助于溶解血肿，促进排水和排出。

术后，我们可以通过CT复查来检查是否有再出血，并采取相应的措施。

至于穿刺吸血肿法，它根据CT定位，采用三维定向原理，以血肿中心为目标来确定穿刺点。穿刺点应选择在血肿最接近头皮、无大血管或重要功能区的地方。对于脑桥出血，穿刺点主要选择在水平窦下方1cm、中线旁4cm的位置，穿刺方向和矢状面为60°。

在颅骨钻孔后，我们可以进行血肿穿刺，直接吸收血肿，并使用纤溶剂溶解引流注入血肿腔。对于脑实质性出血量小于40ml的情况，可以一次吸出；而对于出血量大的患者，应根据病情变化和复查结果分次吸出。对于那些血肿破裂进入脑室的患者，我们可以先吸收脑实质性出血，然后根据出血范围在一侧或两侧进行室外排水。

穿刺吸血肿法适用于各部位出血，特别是深层出血，如丘脑出血、脑实质性出血伴脑室出血、脑干出血进展缓慢等。由于该方法不能止血，只能在无活动性出血时进行。有些人认为出血后3天是合适的，特别是当使用纤溶剂时，可以减少再出血的机会。也有观点认为术后出血与手术时机、过度吸引、术中血压过高等因素有关。

神经内镜消除血肿是一种新兴的微创技术，适用于高血压脑出血的治疗。专用内镜具有细管径、多视角、良好照明以及吸引、清洗和电凝的通道。它可以满意地清除出血，并通过电凝或激光止血。这种技术为高血压脑出血提供了一种新的微创治疗手段。

穿刺吸收血肿和神经内镜消除血肿都有其独特的优点，但由于有毒的血肿不能一次排空，可能会继续损害周围组织，因此需要继续积累经验并改进不足。对于不同的患者和病情，我们需要采取个体化的治疗方案，以确保最佳的治疗效果。在国内，最近有一些报道关注了一种新型治疗手段，它在发病后的2至42小时内，借助CT导向定位，采用内镜清除血肿。这种方法的优点在于，能够吸除出血占总量70％至80％，并且已经取得了令人满意的治疗效果。尽管有文献指出术后可能会出现再出血的情况（占12.5％），但在国内尚未出现类似案例，这或许与目前应用此方法的病例数量较少有关。这一技术为高血压脑出血患者提供了一种新的微创治疗手段。

另一种治疗方法是脑室穿刺术外引流，它主要针对的是脑室出血的情况。当中线结构如脑桥、小脑蚯蚓发生出血并影响脑脊液循环时，这种方法就可以发挥它的作用。它还可以作为缓解颅内压和出血的姑息疗法。值得注意的是，原发性高血压脑室出血在临床上非常罕见，而大多数（超过80％）为继发性出血，这些出血主要发生在底节、丘脑、小脑和脑桥。

对于脑室出血的CT检测，如果脑室液中血细胞比容大于16％，那么常规的CT扫描可能无法检测到出血。而脑室液的CT值在20至40Hu之间，提示存在血性脑室液；如果在40至80Hu之间，则表明有血凝块存在。对于大脑室外引流穿刺部位的选择，通常多选在一侧或双侧额角进行。也有人主张在姿势原因导致的出血沉积在枕角的情况下，穿刺枕角可以更快地引出血液。

对于Ⅲ、Ⅳ脑室出血的情况，有人建议每天进行腰椎穿刺放液，以帮助清除脑室内血液。脑室外引流对于出血铸造者可能效果不佳。在这种情况下，可以选择神经内镜治疗或者采用微创小骨窗经额角或枕角进行去除。这些新型治疗手段为脑出血患者带来了更多的治疗选择和希望。