妊娠合并风湿性心脏病的治疗方法

一、治疗篇章

一般处理策略：

1. 强化产前检查，确保母婴安全。产科与内科医生需密切合作，每两周至少检查一次，自第五个月起，每周都要进行细致的检查。我们要密切观察心功能和各种症状的变化，及时纠正贫血、上呼吸道感染、维生素缺乏等问题。一旦发现早期心力衰竭的迹象，应立即住院观察治疗。

2. 休息与体位调整。孕妇需要充足的休息，减少体育活动，每日保证10-12小时的优质睡眠。左侧卧位有助于促进血液回流，提升心排血量，避免仰卧位导致的不适。

3. 营养与饮食。孕期营养要丰富，但体重增长要适度，每周不超过0.5kg，整个孕期体重增加控制在10-12kg范围内。饮食需富含多种维生素、优质蛋白质和食物铁。同时限制钠盐的摄入，每天不超过4-5g，减少水钠潴留。穿着弹性袜子能促进下肢静脉回流，缓解孕妇的不适。

药物治疗方案：

1. 心力衰竭的处理。绝对卧床休息，可取半卧位，持续吸氧。对于慢性心功能不全的孕妇，可给予进行治疗。孕妇对洋地黄的耐受性较差，治疗时需特别注意剂量，避免中毒。对于轻度心力衰竭的患者，可间歇性使用小剂量噻嗪类利尿剂。对于中重度心力衰竭的患者，利尿剂的剂量和使用频率需加大。在急性心力衰竭时，可给予毛花苷C、速尿和硝酸甘油进行静脉注射。

2. 心律失常的处理。妊娠期风湿性心瓣膜病最常见的心律失常是房性心律失常。对于这类问题，可使用维拉帕米进行治疗。对于阵发性室上性心动过速的孕妇，可给予维拉帕米稀释后缓慢静脉注射。对于室性心律失常，如室性早搏，可给予利多卡因或美西律进行治疗。药物治疗无法改变心房颤动的孕妇可考虑电复律。严重慢性心律失常的孕妇可以考虑放置起搏器。

3. 预防和治疗栓塞。孕期血液高凝，加之心房颤动和继发性心功能不全等因素，增加了栓塞并发症的风险。对于明确的栓子或首次栓塞后的孕妇，可给予肝素进行治疗。肠溶阿司匹林可预防性应用于容易产生血栓形成的孕妇。华法林可通过胎盘避免胎儿宫内出血和骨骼异常。

4. 感染的处理。如果怀孕期间风湿热复发或其他部位感染，应尽快选择敏感抗生素进行治疗，以免增加心脏负担。孕妇在进行有创性检查和治疗时，应短期使用抗生素来预防感染性心内膜炎。产前、产后，特别是剖宫产，应预防性使用抗生素以减少感染风险。

三、手术治疗篇章

针对二尖瓣狭窄明显的患者，我们将根据瓣膜状况选用分离术或人工瓣膜置换术以解除梗阻。分离术近期效果显著，但可能会随疾病发展出现再狭窄的情况。人工瓣膜置换术采用生物瓣或机械瓣，其中生物瓣数年后可能失去功能，而机械瓣则经久耐用但需要终生抗凝。对于妊娠期间的人工瓣膜置换术后患者，血栓形成预防尤为重要。

若二尖瓣关闭不全伴随严重心功能不全，孕前可考虑进行瓣膜修复术或人工瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄症状明显者也应在孕前接受相应的手术治疗。除非主动脉瓣关闭不全的症状特别严重，否则孕前一般不作特殊处理。只要心功能在Ⅰ～Ⅱ等级，患者可以承受怀孕和分娩的过程。

对于风湿性心瓣膜手术治疗或怀孕后发现风湿性心瓣膜疾病的患者，我们根据不同情况采取相应治疗。二尖瓣狭窄患者若药物治疗无效且心功能达到Ⅲ～Ⅳ等级，可选择皮球囊分离术，该手术对孕妇和胎儿影响较小。若瓣膜不适合分离手术，应在怀孕6个月内完成手术，但瓣膜置换相对风险较大，可能导致胎儿死亡或术后流产等并发症。妊娠期间需要手术的情况较少，除非感染性心内膜炎抗生素治疗无效，否则可进行人工瓣膜置换。主动脉瓣狭窄在妊娠期间若药物无法控制严重症状，可考虑进行皮球囊分离或直视交界分离。

对于妊娠合并风湿性心瓣膜病的患者，如基础疾病严重且药物控制不良导致心力衰竭，我们建议在妊娠3个月内进行人工流产终止妊娠。若妊娠4个月以上，终止妊娠的风险也较大，因此采用引产术是较为稳妥的选择。对于患有风湿性心瓣膜病并合并其他严重内科疾病如肺动脉高压、心内膜炎、肺结核、肾炎、高血压等的患者，应特别注意。

对于基础病变较轻、心功能较好的患者，可通过阴道分娩。但自然分娩过程较长，血流动力学变化大，可能引发心力衰竭。风湿性心瓣膜疾病的孕妇最好选择剖宫产。产后回心血量增加可能导致心力衰竭，特别是在24小时内需要密切观察并相应治疗。

风湿性心脏瓣膜病变在怀孕和分娩期间的死亡主要原因是充血性心力衰竭、肺水肿和感染。加强围产期保健和及时治疗是避免大多数心力衰竭和死亡病例的关键。心脏病的预后和治疗取决于心脏的补偿功能，因此心脏功能的评估是治疗的重要环节。预防并发症和感染也是至关重要的。35岁以上的孕妇合并风湿性心脏病预后较差，因此建议30岁以下患有风湿性心脏病的妇女在生育前咨询医生意见。加强孕期保健对风湿性心脏病孕妇的预后有很大影响。

对于心脏瓣膜疾病的患者，妊娠期间的保健和治疗尤为重要。我们需要根据每个患者的具体情况来制定个性化的治疗方案，并加强围产期的保健和监测，以确保母婴安全。