胸主动脉夹层动脉瘤治疗前的注意事项

主动脉夹层动脉瘤是一种极其危险的疾病，其24小时生存率仅为40%，病情恶化迅速。对于升主动脉受累的病例，预后尤其严峻，1个月生存率仅为8%。高血压会加剧主动脉壁剥离，促使夹层破裂，导致血心包、血胸或纵隔积血，从而引发早期死亡。对于疑似主动脉夹层动脉瘤的患者，应立即进行治疗。

治疗策略包括通过药物降低血压、周围血管阻力和左心室收缩力，以控制主动脉壁剥离的进一步扩大。最常用的药物是阿方那特（Arfonad）或硝普钠。需密切监测各项生命体征，如心电图、血压、尿量等，将血压控制在13.3~16.0kPa（100～120mmHg）。

在病情稳定后，应立即进行主动脉造影术，以明确主动脉壁剥离病变的部位和范围。由于主动脉壁组织脆弱，易破裂，手术难度大，死亡率高，因此手术时需格外谨慎。

对于主动脉壁剥离病变累及升主动脉的病例（Stanford分类属a型或DeBakey分类属于I型和Ⅱ型），手术方法包括切开心包，进行体外循环，将体温降至25℃左右，然后在主动脉壁上进行切口，清除剥离病变。如果病变涉及主动脉窦，需要在主动脉壁内外放置聚酯垫片并缝合固定边界。

对于降主动脉受累的病例（Stanford分类属B型或DeBakey分类属Ⅲ型），大多数病例经内科治疗后病情稳定，无需手术治疗。但如果病情恶化或出现特定症状，如主动脉壁剥离病变继续扩大、主动脉壁血肿有破裂危险等，则应立即进行手术治疗。手术方法包括病变段胸降主动脉切除术和人工血管植入术。

在手术治疗过程中，需特别注意保护脊髓和内脏，避免缺血缺氧损伤。可采用体表低温、药物控制上半身血压、临时外分流导管等方法，以降低脊髓温度，保护脊髓功能。

主动脉夹层动脉瘤是一种需要紧急处理的危险疾病。治疗过程中需密切关注病情变化，灵活调整治疗方案，以期提高患者的生存率和生活质量。经过精细的手术操作，人造血管移植术在修复胸部主动脉病变中发挥着至关重要的作用。手术切口从左侧后部剖开，通过第五或第六肋床进入胸部，展现出精准的治疗路径。主动脉阻断钳被放置在特定的位置，即在主动脉或颈总动脉与左锁骨下动脉之间的区域，以确保手术过程中的安全性。病变主动脉段的远端也放置了主动脉阻断钳。接下来，病变的主动脉段被精细地纵向切开，随后降低主动脉以仔细观察主动脉后壁的肋间动脉开口情况。手术中，医生尽可能保留肋间动脉开口处的部分主动脉后壁，以维护正常的生理功能。

在切除病变的主动脉段后，关键的加固步骤随即进行。医生使用环状窄条织片对近、远主动脉壁内外侧切口进行加固。接着，通过连续缝合固定主动脉壁和织片，确保结构的稳定性。然后，用长度、口径、形态均合适的人工血管与主动脉的近、远切口进行精准的对端吻合。如果保留了主动脉后壁和肋间动脉，那么人工血管的一端需要斜向修剪，以确保吻合的精确性和血流的顺畅。

完成吻合后，手术团队逐步解除对主动脉的阻断。如果出现吻合口漏血的情况，医生会迅速进行补针，然后逐渐放松并移除主动脉阻断钳。植入的人工血管被夹层动脉瘤壁包裹缝合，这一步骤起到了加固和止血的重要作用。

人造血管移植术后的治疗与一般心血管手术相似，但患者需要特别关注血压的控制，以防止血压升高带来的风险。术后随访是监测恢复过程的重要环节，需要特别注意残余动脉瘤假道是否增大，一旦发现有增大迹象，应及时处理，以避免破裂。

尽管人造血管移植术在修复主动脉病变方面取得了显著的成效，但手术治疗效果并非百分百理想。手术死亡率仍然较高，特别是对于累及主动脉升高的病例。数据统计显示，手术死亡率在20-40％之间。对于病变仅限于主动脉降低的病例，手术死亡率也达到25-60％。主要死因包括主动脉或吻合口破裂出血、急性心力衰竭等严重并发症。术后约10-20％的病例可能出现截瘫。长期生存率是手术效果的重要考量因素，术后5年生存率约为50％，而术后10年和20年生存率则分别降至30％和5％。尽管如此，对于适合的患者来说，人造血管移植术仍然是治疗胸部主动脉病变的有效手段。