上消化道出血有哪些表现及如何诊断

上消化道出血是一个复杂的病症，其临床表现因个体差异和出血原因的不同而有所变化。

在诊断过程中，首先会进行详细的病史查询和体检。对于缓慢的少量出血，可能无明显症状，或仅有轻微的头晕和虚弱感。这类出血主要通过呕吐物或粪便的潜血试验来发现。上消化道出血的主要表现为呕吐鲜血或黑粪。出血的数量和速度决定了其表现形式。若出血量大、速度快，呕吐物可能呈现紫红色或鲜红色，严重时伴随出血性休克症状。肠道的快速蠕动可能导致血便呈现深红色或鲜红色，这容易与下消化道出血相混淆。

如果血液在胃内停留，与胃酸结合后变为酸性血红蛋白，呕吐物可能呈现棕褐色或咖啡渣样。若血液长时间在肠道内停留，血红蛋白会与肠道硫化物结合形成硫化铁，导致粪便呈现沥青样黑色。当出血量超过60ml时，就会出现黑粪。

对于急性大出血或持续出血，患者可能出现心悸、冷汗、易怒、面色苍白、皮肤湿冷等症状，甚至可能出现昏厥等循环衰竭的症状。如果短时间内失血量超过总循环血量的三分之一，可能会危及生命。

在诊断上消化道出血时，估计出血程度是非常重要的（表36-2）。

表36-2 消化道出血程度分级

轻度：成人失血量500ml，占总循环血量15%。基本正常，无变化，仅有头晕。

中度：成人失血800-1000ml，占总循环血量20%。血压下降，脉搏100次/分，血红蛋白7-10g/dl。出现暂时性眩晕、口渴、心烦、少尿等症状。

重度：成人失血量大于1,500ml，占总循环血量的30%以上。收缩压低于10.7kPa，脉搏大于120次/分，血红蛋白低于7.9g/dl。出现心悸、四肢冷汗、少尿或无尿、神志恍惚等症状。

确定出血原因是诊断的下一个关键步骤。对于具有长期慢性上腹痛或溃疡病史的患者，出血很可能源于胃和十二指肠溃疡。具有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史的患者则更可能面临食管胃底静脉曲张破裂出血的风险。体检中如发现有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等症状，也有助于确定病因。在某些情况下，可以尝试使用双气囊三腔管填塞止血来辅助诊断。应激性溃疡也是上消化道出血的常见原因之一，主要由外源性或内源性因素导致。近年来，由于纤维内窥镜的广泛应用，急性胃粘膜糜烂和出血的急性胃炎的诊断也变得更加明确，患者常伴随腹痛、恶心、呕吐和消化不良等症状。对于吞咽困难并伴有呕血的情况，很可能是食管癌或食管溃疡导致的。

上消化道出血是一个需要谨慎诊断和治疗的病症。通过深入理解和分析病史、体检结果以及临床表现，医生可以制定有效的治疗方案，帮助患者度过这一健康危机。食管门粘膜撕裂综合征，也称为Mallory-Weiss综合征，是一种食管胃连接处的上消化道出血。这种状况通常是由于食管内压力突然升高导致的纵向撕裂。这种情况往往在提取重物或进行其他活动后出现。

胆道出血引发的上消化道出血则有其独特的成因，如胆道蛔虫、胆道炎症或胆石等。此类病症的典型特征是右上腹绞痛、发热、黄疸等胆道感染症状反复发作后，出现周期性呕血或便血。这种情况对人们的健康造成了极大的威胁。

对于这两种病症，纤维胃镜检查的必要性凸显出来。这种检查可以深入探查食道、胃和十二指肠球粘膜的病变。在急性出血期进行此种检查，能够直接观察到活动性出血病变的状况和部位。通过大量的实践验证，急性出血期内进行内窥镜检查是安全的。检查离出血时间越近，诊断的阳性率越高。只要医生操作熟练，应用得当，就不会加重出血。检查前用冰水洗胃可以使视野更加清晰。要确保受试者的血红蛋白不低于5g/dl，并在检查过程中吸氧，以防心肌缺氧引起的严重并发症。

X线钡餐检查仍是目前最常用的诊断方法，有助于确定出血的原因和定位。例如，胃粘膜表面病变或溃疡可以通过钡剂和空气双对比造影进行检测。其诊断符合率与内窥镜检查相似，并可相互补充。但请注意，钡餐检查不适用于急性活动性出血，仅适用于慢性出血或出血已停止的情况。

如果内窥镜检查和钡餐检查仍无法确定出血原因，可以选择进行选择性血管造影。通过股动脉插管到腹腔动脉或肠膜动脉分支，注入造影剂，可以发现造影剂溢出、曲张静脉、血管瘤、血管发育不良和动静脉畸形。此方法可应用于急性出血的检查。

放射性核素显像是一种非损伤性的检查方法，使用99mTc标记红细胞腹部γ闪烁扫描具有持续动态观察和高灵敏度的优点。当消化道出血仅占全身总血容量的1%时，即可检测到。这对间歇性出血的诊断具有独特的价值。虽然其对出血病因和定位的诊断效果有限，特异性差，临床应用仍有限，但其独特的优点在某些情况下是无法替代的。

对于食管门粘膜撕裂综合征和胆道出血引起的上消化道出血，我们需要综合运用各种检查手段，以便准确诊断，为治疗提供有力的依据。