难治性心力衰竭是由什么原因引起的
（一）病因
深入探究难治性心力衰竭的背后原因，我们了解到这一病症主要出现在以下几类患者身上：首先是那些患有冠心病并伴随多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全的患者；其次是心肌病患者，特别是扩张型心肌病患者；再者是患有严重或恶性高血压心脏病且同时有肾、脑血管疾病和风湿性多瓣膜疾病的患者；最后是一部分因心血管疾病逐渐恶化而失去手术机会的患者。这部分患者的难治性心力衰竭可能是严重器质性心脏病的终末期表现，但也有相当一部分是由于诊断不当、治疗措施不当或治疗不及时造成的。经过合理的治疗方案调整和专业治疗，患者的生命有可能得到挽救，使难治性治疗转变为可治性。值得注意的是，难治性心力衰竭的概念或诊断标准随着医学研究的深入在不断地变化。如今，由于心肌力学、心脏血流动力学和心力衰竭病理生理机制的进一步了解，一些难治性心力衰竭已经变得可以治愈。经典的难治性心力衰竭，即使在休息、限制水钠、给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制，但可能通过应用血管扩张药物、ACE抑制剂、非洋地黄正性肌力药物和改善心肌顺应性的方法得到治疗。当前难治性心力衰竭的诊断标准应包括上述治疗措施无法控制的心力衰竭。
（二）发病机制
1. 心肌细胞的凋零与损伤：心肌缺血、炎症、变性、坏死等进展是由于长期冠状动脉心肌的绝对或相对缺血、慢性生物或非生物心肌炎症以及心肌负荷增加等原因导致的。这些过程使心肌细胞肿胀变性，收缩蛋白退化，最终导致心肌坏死、替代性间质增生甚至心肌纤维化。近年来研究发现，凋亡是心肌细胞损伤的重要因素。当心肌细胞面临缺氧、缺血、高负荷等损伤因素时，也会发生枯萎。这种凋亡过程遵循程序化信号传输的原则，其特征在于细胞标志与相邻细胞失去接触，DNA发生特定变化，最终凋亡细胞被吞噬细胞或相邻细胞吞噬。在心力衰竭的过程中，多种基因出现异常表达，包括抑制凋零的Bcl2蛋白质和促进凋零的BAX蛋白质，其中BAX蛋白质的增加尤为明显。
2. 心室运动障碍：常见于心室壁瘤，由于区域性心肌坏死、缺血、损伤等原因，导致机械收缩活动不同步，甚至出现矛盾运动，使心室血液循环不良，健康心肌结构和功能异常，从而加剧心功能恶化。这是冠心病和其他心力衰竭的重要原因。
3. 心室负荷异常：如严重联合瓣膜病变、心内感染等原因导致乳头肌及（或）腱索功能异常或断裂、室间隔穿孔等。这些机械障碍如果不得到纠正，心衰的药物治疗往往难以持久有效。
4. 感染及并发症：主要是肺部感染和亚急性感染性心内膜炎。对于严重心力衰竭和老年心力衰竭患者来说，肺部感染是非常常见且常常表现为非典型症状。除了感染，贫血和营养不良也是慢性心力衰竭的常见并发症。慢性心力衰竭会加速红细胞的损伤，同时可能出现营养不足和肾性生血因子减少导致的贫血。不当的钠摄入也是影响治疗效果的重要因素。血钠水平是判断心力衰竭预后的重要指标，而慢性心力衰竭患者在盐的摄入上需要严格限制。
心律失常：当心律失常发生时，特别是心室率加快，心脏的工作负荷急剧增加，这对于已经心力交瘁的心脏来说无疑是雪上加霜。心房颤动和心房扑动等心律问题尤为值得关注，因为它们直接影响到心室收缩的辅助作用。一旦心律失衡或心室率控制不当，心功能会迅速恶化。虽然某些早期收缩对血流动力学的影响看似微乎其微，但患者对此产生的焦虑和其他负面情绪却会严重影响心力衰竭的治疗效果。
风湿活动：对于中青年风心病患者来说，在心力衰竭的状态下，需要特别警惕不典型的风湿活动。严重心力衰竭的症状往往会掩盖风湿活动的表现，如低热、血液沉积等。当持续出现低热、心动过速、出汗等症状时，应怀疑风湿活动的可能性，必要时应进行抗风湿治疗。
联合用药不当：心力衰竭治疗及其并发症治疗的过程中，药物的联合使用有时会成为治疗效果不佳的医源性原因。抗心律失常药物、非甾体抗炎药等在与抗心力衰竭药物相互作用时，可能会产生不利影响。选择不当的β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂，或者大剂量快速给药，都可能直接导致心力衰竭恶化或使治疗失效。
甲状腺功能异常：无论是原有的甲状腺疾病还是老年心力衰竭患者，在心力衰竭治疗中都需要排除甲状腺功能异常的影响。甲状腺功能低下可能导致心肌间质粘液水肿、心肌变性、心包积液等问题。而甲状腺功能亢进则会导致高动力循环样本变化，从而恶化心力衰竭或使治疗失败。长期慢性心力衰竭中功能性甲状腺功能减退并不罕见，而甲状腺素的供应不当也会干扰心力衰竭治疗。
肝肾功能下降：长期慢性心力衰竭患者的肝肾功能容易受到损害。肝肾充血或灌注不足，加上长期药物治疗的不良影响，会导致肾廓清能力下降，肝解毒能力和激素灭活能力下降。这会影响到心力衰竭中的水电解质平衡、容量平衡和神经内分泌活动的稳定，从而导致心力衰竭恶化或治疗失败。
栓塞和血栓形成：心脏内容易形成壁附着血栓，严重壁附着血栓形成会干扰心脏血流，而栓子脱落则会导致周围栓塞，特别是肺、肾，甚至心脏、脑栓塞。慢性心力衰竭时血流缓慢，血管内皮功能受损，血凝和纤溶性活动不稳定，周围血管内血栓形成会直接或间接影响心力衰竭的治疗效果。
行为和习惯因素：对于慢性心力衰竭患者来说，不良习惯如酗酒、吸烟等必须得到控制。如果和酒精控制不力，就会成为心力衰竭难以治疗的原因。患者在治疗过程中的过度活动或长期卧床也会导致肌肉，特别是呼吸肌萎缩无力，从而恶化心力衰竭。
心力衰竭的治疗需要全面考虑各种因素，确保综合治疗的有效性和安全性。