高血压脑病治疗应率先降低血压

高血压 2017-10-09 16:08高血压治疗www.xinxueguanw.cn

脑病的治疗原则为:争分夺秒尽快降、制止、减轻,纠正高颅压和防止严重并发症。

尽快降低血压

在数分钟至1小时内有效地降低血压,但不能立即将血压降至正常水平,否则会影响脑部血液供应,出现脑血流低灌注。降压目标为第1小时血压降低不少于20%-25%,第2-6小时血压降至160/100-110mmHg。或者是30-60分钟内,将舒张压降低15%-20%或降至110mmHg左右,并在24-48小时内将血压降至正常水平。对以往血压正常者,血压降至140-160/90-100mmHg为宜。当至理想水平后应维持1-2周,使脑血管自动调节机制得到恢[1]。常用的静脉降压药物有:

属于动静脉扩张剂,通过降低外周血管阻力而降压。降压作用迅速,起始剂量为20ug/min,根据血压和病情可逐渐增至200-300ug/min。适用于伴有急性肺、急性左心衰、主动脉夹层的患者。硝普钠的潜在风险为减少脑灌注同时增加颅内压、氰化物中毒和冠脉窃血等。

硝酸甘油以扩张静脉为主,大剂量时也可扩张小动脉。降压作用迅速,对合并冠心病、心肌供血不足、心功能不全的患者尤为适用。

拉贝洛尔属于α和β受体阻滞剂,半衰期为5.5小时。它在降低外周阻力、保持心输出量的同时可保护脑部、肾脏及冠状动脉血液供应供。适用于并发急性心肌梗死、主动脉夹层、脑梗死的高血压脑病患者。

艾司洛尔超短效β受体阻滞剂,可降低心率、心肌收缩力及心输出量。可与硝酸甘油合用治疗伴有急性心肌梗死的高血压脑病患者。

酚妥拉明α受体阻滞剂,可降低外周血管阻力,适用于嗜铬细胞瘤所致高血压脑病患者。

乌拉地尔也称压宁定,为α受体阻滞剂,有外周和中枢双重降压作用,通过扩张外周血管,降低脑部血管调节中枢的交感反馈,从而起到降压作用。

尼卡地平属于钙拮抗剂,有扩张脑血管和冠状动脉的作用。适用于合并冠心病和缺血性脑卒中的高血压脑病患者。

硫酸镁有镇静、解除血管痉挛等作用,适用妊娠期的高血压脑病患者。

其他降压治疗短期内血压降至要求水平后,一般状况良好,无心、脑、肾严重并发症者,可采用口服降压药。可使用钙离子拮抗剂(如硝苯地平、尼群地平),或β受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔)、血管紧张素转换酶抑制剂(如福辛普利、苯那普利、培哚普利、依那普利)、血管紧张素受体拮抗剂(如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦)及利尿剂等。

降低颅内压、控制脑水肿

如果患者已经出现颅内压升高和脑水肿的表现,应及时降低颅内压,控制脑水肿。可静脉应用甘露醇、呋塞米(速尿)、复方甘油、地塞米松等降低颅内压。呋塞米和复方甘油更适用于肾功能不全和心功能不全的患者。

控制抽搐

可选用地西泮(安定)缓慢静脉注射,同时肌肉注射苯巴比妥控制抽搐。若抽搐反复发作或持续抽搐,可在20-30分钟后重复使用,直至症状控制后地西泮缓慢静脉滴注维持治疗。也常选用咪达唑仑控制抽搐。

并发症治疗

(1)心功能不全高血压脑病常合并急性左心功能不全,降压同时应尽快减轻心脏负荷,同时予吸氧、镇静、降低回心血量等治疗。

(2)肾功能不全当高血压脑病伴有肾功能不全时,降压药应选用可增加或不明显减少肾血流量的药物,避免使用对肾脏有毒性作用的药物,降压不宜降得过低,避免加重肾功能不全。

(3)脑卒中在保护心肾功能前提下,应注意各种脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)的治疗。应在不影响脑灌注压的情况下逐渐降压,当血压降至140-160/100-110mmHg,应以维持该血压水平为主。

支持疗法

镇静、吸氧、卧床休息,避免情绪激动及紧张,低盐饮食,治疗并发症,注意纠正水电解质平衡紊乱。

药物治疗:

本病及时处理预后良好,处理不当可导致死亡,因此应力争早期确诊,卧床休息,尽快降血压,降低颅内压及减轻脑水肿,控制癫痫发作,预防心力衰竭等。具体治疗及处理措施是:

1。高血压脑病发作时应在数分钟至1h内使舒张压迅速降至110mmHg(高血压患者)或80mmHg以下(血压正常者),恢复脑血管自动调节机制,但降压不要过快、过低,以防发生脑血流灌注不足,诱发脑梗死;老年人个体差异大,血压易波动,用药应从小量开始,逐渐加量,以免血压降得过快、过低,引起心肌梗死等不良后果。临床常用:

(1)硝普钠(Sodiumnitroprusside):可同时使小动脉、毛细血管及小静脉扩张,静脉回心血量减少,左心室前后负荷均降低,适于伴左心衰或急性冠状动脉功能不全患者,50mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注,滴速1ml/min,每2~3min测1次血压,调整滴速及用量使血压维持在适宜水平;此药降压迅速稳定,无不良反应,但理化性质不稳定,配制后须在12h内使用。

(2)硝酸甘油(Glyceryltrinitrate):25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注,根据血压调节滴速,降压作用迅速,监护较硝普钠简单,副作用较少,有人主张用它代替硝普钠,尤适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。

(3)利舍平(利血平)(Reserpine):可耗竭交感神经末梢儿茶酚胺贮存,扩张血管及降低血管周围阻力。1mg肌内注射,1.5~3h起效,必要时每6~12h可重复注射,适于快速降压后维持用药。副作用为鼻塞、口干、心动过缓、嗜睡和帕金森病样表现。

(4)卡托普利(captopil):主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统)的特异性竞争型抑制剂,抑制RAA系统血管紧张素转换酶(ACE),阻止血管紧张素-转换为血管紧张素-,抑制醛固酮分泌,减少水钠潴留。12.5~25mg口服,3次/d,60~90min显效。可见胃肠道反应、失眠、口干及中性粒细胞减少,心衰患者不宜使用。

(5)降压后可用硝苯地平(nifedipine,心痛定)10~20mg舌下含服或咬碎咽下或直肠给药,3次/d,也可用气雾剂喷入口咽部,每次0.5mg,连用6次;本药为钙通道拮抗药,20~30min起效,1.5~2h降压明显,1次用药后奏效达80%,可使平均动脉压下降25%。对高血压脑病合并冠心病,病情不太严重患者最理想,是较安全、迅速的降压药。

2。降颅压及减轻脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注,每6~8小时1次,心肾功能不全者慎用;可与速尿40mg静脉注射、10%人血白蛋白50ml静脉滴注或地塞米松10~20mg静脉滴注合用。

3。癫痫频繁发作或癫痫持续状态首选安定10~20mg缓慢静脉注射。若不能控制可用安定40~50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,应注意呼吸情况。也可用苯妥英(苯妥英钠),常与安定合用作为维持用药或用于出现呼吸抑制者,首剂500mg加入5%葡萄糖500ml中,静脉滴注,300~500mg/d维持疗效。随后成人可用苯巴比妥0.2g肌内注射,与10%水合氯醛30ml灌肠,6h交替使用;控制发作1~2天后改用苯妥英(苯妥英钠)或卡马西平口服,维持2~3个月以防复发。

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