室性心律失常合并心功能降低患者防治

室性是最常见的心律失常之一，室性心律失常可见于健康人，也可见于器质性患者。慢性心衰患者非持续性室速发病率30-80%，室性心律失常与心源性的关系十分密切，可明显恶化心衰患者的预后，显著增加死亡率，因此纠正异常心律对改善心衰患者的临床预后至关重要。

一、慢性心衰合并室性心律失常的评估

慢性心衰合并室性心律失常患者应首先进行评估，包括判断基础心脏病变、室性心律失常类型，特别是对血流动力学、心功能的影响。另外需进行猝死风险评估包括T波电交替、心率震荡、心率变异等，必要时可进行心内电生理检查评估。

二、慢性心衰合并室性心律失常的治疗

根据2012ESC急慢性心衰诊治指南（表一）及合并心律失常诊断与治疗中国专家共识指出，慢性心衰合并室性心律失常，如禁忌症，β受体阻滞剂和ACEI依然是心衰治疗的基石。合理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰。应尽可能寻找和纠正室性心律失常诱因，纠正电解质紊乱。心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，应对高危患者进行冠脉评价，酌情血运重建。血流动力学改变明显的室性心律失常，常为持续性室速、室扑、室颤，应立即电律。对于血流动力学相对稳定、合并室性心律失常的心衰患者治疗包括（1）药物治疗；（2）器械治疗；（3）导管消融。

1、 药物治疗

避免使用ⅠA类及ⅠC类抗心律失常药物，对于无症状非持续性室速，抗心律失常药物仅限于β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可拮抗交感神经，用于心衰患者的一级预防和二级预防，明显减少心衰患者室性心律失常发生，纠正电风暴。胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，对生存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速室性心律失常及电复律无效且血流动力学改变显著的持续性室速。慢性心衰合并有症状的、频发，可联合应用β受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常。对于植入ICD后反复出现、频繁放电，建议使用β受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常治疗，减少ICD放电。但应监测心率、血压，警惕胺碘酮毒性作用。

2、器械治疗

严重心功能减退是恶性室性心律失常和猝死的高危因素。在心脏性猝死的一级预防中，MADIT I、MADIT II、DEFINITE和SCD-HeFT研究显示ICD能显著降低缺血和非缺血性心脏病严重心衰（LVEF≤30~35%）患者猝死风险，而胺碘酮不能改善患者生存率。在心衰患者心脏性猝死的二级预防中，CASH研究和AVID这两项随机试验均显示ICD较抗心律失常药物能提高室颤或持续性室速幸存者的总存活率。因此，ICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防。

3、 导管消融

慢性心衰患者如果合并频繁发作的单形性室早或室性心动过速，ECG提示室早室速可能起源于典型的流出道或间隔部，或束支折返性室性心动过速，行导管消融成功率较高，可行心内电生理检查和导管射频消融治疗。反复室性心律失常（室早、室速）发作诱发和加重心脏扩大，功能下降，优化药物治疗无效，行导管射频消融根治室性心律失常可能纠正心动过速心肌病，改善心功能和逆转心肌重构。Efremidis、Ashikaga及Ezzat研究证实导管射频消融逆转心功能不全的病例。Kanei等及Takemoto等研究均表明频发室早可以导致心功能减退，成功消融会使受损的左心室功能完全恢复。但对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管射频消融治疗效果欠佳。对于室速发作时血流动力学不稳定，术中诱发心动过速风险较高，不建议首选射频消融治疗。

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