妊娠期心律失常

1、

通过动态心电图或事件记录器等非侵入性检查手段鉴别心悸症状的原因。曾有的妇女，妊娠期间心律失常的再发是很正常的，这种心律失常往往能增加胎儿并发症的风险。很多妊娠的患者心脏结构正常，对于房性，室性，交界性的应该进行心理安慰治疗，避免诱发因素。在产程的后期这些早搏会减少。药物治疗通常用于不能耐受症状和血流动力学不稳定的患者。

2、

妊娠时室上性发生的增加，而妊娠期间首发阵发性室上速的概率较低，约3.9%。另外，心动过速发作的频率和严重程度将增加。房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速是妊娠期间常见的持续性的心律失常。妊娠期间，症状性室上速发作的相对危险度是非妊娠状态的5.1倍。妊娠期间导致阵发性室上速加重的机制并不清楚，可能与血流动力学，自律性，激素水平和情感因素相关。

对SVT的治疗包括刺激迷走神经和瓦氏动作终止心律失常。在妊娠的中晚期使用是终止SVT安全而有效的措施，单次弹丸式注射腺苷（最大量24mg），往往能成功终止母体的心律失常，而对胎儿的心率任何影响。任何血流动力学不稳定的SVT均有可能影响胎儿的血供，应直接直流电律。β阻滞剂及钙拮抗剂的使用是安全的。 

长期治疗妊娠患者的SVT与非妊娠患者相同。β阻滞剂首选，其他抗心律失常药如氟卡尼，索他洛尔，奎尼丁可作为二线选择治疗有症状的心律失常。IC类药物不用于有器质性的患者。

3、

妊娠时发病率较高的心律失常还要预激综合征。对于房室折返性心动过速，β阻滞剂为急性期治疗的最佳选择。避免使用维拉帕米和地高辛，因为他们能增快旁路的传导，特别是合并有房颤时。对于长期控制心律失常，如果需要使用抗心律失常药的话，可选用IA和IC类药物联合β阻滞剂治疗。

4、房扑和房颤

没有结构性心脏病的患者妊娠时较少发生房扑和房颤。对于心脏结构正常的患者，如发生房颤，应注意寻找代谢紊乱的因素，如甲亢。患先天性心脏病的患者，房性的快速心律失常较为常见。对于不能解释原因的房颤，注意排除二尖瓣狭窄。

治疗的药物选择参考先前说明的原则。频率控制可使用钙拮抗剂，B类或C类的β阻滞剂（不用阿替洛尔），和地高辛。发生在48小时内的心动过速，考虑使用直流电复律以避免使用抗凝治疗的可能性。药物转复可考虑使用弗卡胺，普罗帕酮或伊布利特。伊布利特转复妊娠时的房颤似乎比较安全，且被FDA分为C类。

5、室速

非持续性室速可发生于50%的妊娠患者，但心脏结构正常的患者，其临床危险性较低。妊娠期室速的原因可能为围产期心肌病，ARVD，先天性LQTS，肥厚性心肌病，冠心病，包括冠状动脉痉挛或解剖学的狭窄。血流动力学不稳定的室速进行紧急电复律。血流动力学稳定的室速可使用利多卡因治疗。利多卡因尽管能通过胎盘，但它对胎儿的影响较小，甚至在早期妊娠时。某些患者可出现儿茶酚胺敏感性室速。心脏选择性的β阻滞剂如美托洛尔可用于这些患者。注意使用心脏彩超了解左室功能。

持续的或反复的室速需要使用抗心律失常药治疗。很多用于治疗室速的抗心律失常药被FDA划为C类。药物治疗在充分的临床评价潜在风险后考虑使用。奎尼丁具有较长的安全使用历史，可选择使用。弗卡安可用于治疗心脏结构正常患者的室速。B类药物索他洛尔可用于治疗肾脏功能正常的患者。抗心律失常药物治疗必须住院使用，以便观察QT间期和致心律失常作用。

尽可能避免使用胺碘酮，但对于风险较高，对其他抗心律失常药没反应，充分评价效应-风险后考虑使用。

6、长QT综合征

妊娠与心脏事件的风险增加无关系，如长QT相关的死亡，心脏骤停引起的流产，晕厥等。与产前和妊娠期间相比，产后40周的危险性增加。因此建议长QT患者在妊娠和产后坚持服用β阻滞剂。

长QT患者中出现晕厥是猝死的预兆。这些患者应加强监测，可能需要住院观察直至分娩后植入ICD。在阵痛和分娩时这些患者必须进行监护，因为QTC可能延长。这可能是由于阵痛是身体和心理上的紧张所致。

最近一项对115名LQT1（KCNQ1-A341V mutation）的妊娠患者及其未被影响的同胞姐妹妊娠时对照研究显示，妊娠时心脏事件的风险仍较低，而且没有过度增加流产的风险。有意思的是，因为胎儿窘迫而进行剖腹产分娩的胎儿，突变的携带率较高。β阻滞剂对于非妊娠时的LQT1患者治疗是有效的，该项研究中使用β阻滞剂的先前有症状的患者在妊娠和分娩后无一例出现心脏事件。因此对LQT1的妊娠患者推荐使用β阻滞剂。

7、肥厚性心肌病

大部分合并肥厚性心肌病的孕妇能安全的度过整个产程，可能因为血管内血容量的增加抵消了外周血管阻力的降低。有少部分患者会出现晕厥等并发症，因此建议加强胎儿监测和计划分娩。

8、心脏骤停

心脏骤停较少发生于育龄期的妇女，约1/30000。对孕妇进行复苏时面对的是2个患者：母亲和胎儿。成功抢救胎儿存活的机会来源于成功的复苏母亲。要在胎儿存活时对孕妇进行复苏，在妊娠25周前复苏时的操作与非妊娠者相关。25周后因为一些生理性的改变必须对复苏的操作做出一定的修改。由于仰卧使主动脉下腔静脉的受阻，影响胸部按压时静脉回流和血液输送，标准CPR成功率较低。因此对较晚期的妊娠患者行CPR时应用楔形物，反转的椅子，另外抢救者的膝盖进行支撑，使孕妇左侧卧位。由于腹部脏器向头端移位，按压时选择胸部靠上的位置。

胎儿必须进行心电监护。转复时准备进行紧急剖腹产手术。25周后的妊娠紧急剖腹产手术在心跳骤停5min内进行，以挽救胎儿和尽可能的复苏产妇。抢救者可选择复苏药物进行生命支撑。抢救药物不能从股动脉或下肢的通道输注，因为药物可能只有分娩后才能到达母体的心脏。