临床各型心绞痛症状特点

（一）初发劳力性

1 定义：初发劳力性心绞痛是指心绞痛病程在1个月内，以前从未发生过心绞痛的患者。由于此型心绞痛中多数患者兼有休息时或睡眠时心绞痛，故初发劳力型也有人称为初发心绞痛。但不应包括变异性心绞痛或仅在休息时发作的自发型心绞痛。

2 病理生理：初发劳力型心绞痛患者大多数有冠状动脉严重阻塞性病变。发病的主要机制为：

①斑块破裂诱发局部血小板聚集或不全堵塞性血栓形成

②斑块破裂诱发血管的收缩或痉挛

③动脉粥样斑块迅速发展增大挤压管腔使狭窄加重

3 治疗：以β-受体阻滞剂为主。辅以钙拮抗剂、硝酸酯类或抗血栓治疗。

4 预后：本型心绞痛患者中除少数于不稳定期发生急性心肌梗死外，多数其后转变为稳定劳力型心绞痛，部分患者心绞痛可消失。

（二）恶化劳力型心绞痛

1 定义：稳定劳力型心绞痛患者在1个月内心绞痛发作的频次突然增加，持续时间延长且程度加重被成为恶化劳力型心绞痛。

2 病理生理：恶化劳力型心绞痛患者常有多支血管病变，合并左冠状动脉主干病变的比例也较高。缺血相关血管的狭窄多在90%左右。心绞痛症状突然加重可归于以下因素：

①斑块破裂，诱发局部血小板聚集或不全堵塞性血栓形成，或同时兼有血管收缩因素参与。

②斑块因脂质浸润而急剧增大使官腔狭窄明显加重

3 治疗：以β-受体阻滞剂为主。辅以钙拮抗剂、硝酸酯类或抗血栓治疗。

4 预后：本型多数患者若不采取积极治疗（冠脉血运重建），预后较差。

（三）卧位型心绞痛

1 定义：卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站立心绞痛方可逐渐缓解。卧位型心绞痛虽发生于安静平卧时，但其发作与心肌耗量的增加有明确的关系。应作为劳力型心绞痛的一个独立类型。

2 临床和发作特点

①所有患者在出现卧位型心绞痛前，均先有劳力型心绞痛史。

②冠状动脉造影显示，3支冠状动脉病变及左冠状动脉主干病变发生率高。

③发作时间， 卧位型心绞痛患者夜间第一次发作多在平卧后的1-3小时内，一夜可发作多次。严重者可于平卧数十分钟后发作。白卧也能诱发，而餐后平卧最易诱发。

④发作前后状况：平均心率偏快是卧位型心绞痛患者的又一特点。从开始平卧至发作前，心率血压乘积逐渐增加。

⑤在熟睡中发生的卧位型心绞痛持续时间较长，患者需立即坐起或站立，心绞痛才可逐渐缓解。

3 病因和发病机制

卧位型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加有明确的关系。

①冠状动脉极为严重的阻塞性病变和左心室舒张功能不全是卧位型心绞痛的主要病理基础。

②由于存在左心室舒张功能不全，故对容量负荷的增加特别敏感，使心肌耗氧量于平卧时明显增加。平卧后回心血流量的增加所导致的室壁张力、心肌收缩力及其心肌耗氧量的增加是卧位型心绞痛的主要诱因。

4 治疗

β-受体阻滞剂能有效地控制卧位型心绞痛的发作，可作为首选药物。若卧位型心绞痛患者已有的临床表现，如心脏明显扩大，特别是左心室射血分数低于30%时，可在强心、利尿治疗的基础上并用β-受体阻滞剂。

采用阿替洛尔、地尔硫卓、消心痛和间断利尿联合治疗，可取得显著的疗效。对于一些合并的患者采用硝苯地平代替地尔硫卓亦有较佳的疗效。

（四）自发型心绞痛

1 定义：自发型心绞痛是指平静休息、心肌耗氧量明显增加的情况下发生的心绞痛。

2 临床及发作特点：

自发型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，主要由于冠状动脉暂时性痉挛或收缩以及其他动力性阻塞因素造成一过性心肌供血减少所致。

自发型心绞痛与变异型心绞痛主要是缺血程度上的区别，后者因冠状动脉痉挛致管腔完全闭塞造成透壁性缺血，前者则主要因不全阻塞性痉挛导致心内膜下缺血。

自发型心绞痛多在无任何诱因情况下发生。但清晨日常活动，如穿衣、洗漱、大小便时的发作，有些为混合因素所致。

根据是否并存劳力型心绞痛，此型心绞痛还可分为单纯型和混合型，后者临床较常见（见混合型心绞痛章节）。

单纯自发型心绞痛临床比较少见，主要表现在后半夜和清晨发作，硝酸有良好的缓解效果。

该型心绞痛无论从发病机制，临床发作特点和治疗方面均与变异型心绞痛无明显区别，可属于广义的变异型心绞痛的范围（见变异型心绞痛章节）。

（五）混合型心绞痛

1 定义：混合性心绞痛是固定阈值与变化阈值心绞痛两个极端之间的一种心绞痛。Maseri认为，在的确具有一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者，如在静息时或应能很好地耐受的劳力水平下也发生心绞痛时，可称为混合型心绞痛。

2 组合型式：混合型心绞痛可归因于不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。临床上可表现为心绞痛可单独由心肌耗氧量增加所引起或单独由心肌供血的突然减少所致，或发作同时兼有两种因素参与。有以下三种组合：

（1）劳力型合并变异型心绞痛

多先有劳力型心绞痛数月或数年，近期突然出现变异型心绞痛。痉挛多发生在具有60%~80%的固定狭窄的病变处。

（2）劳力型合并自发型心绞痛

缺血相关的冠状动脉狭窄达90%时，自发型心绞痛发生率最高。

这种自发型心绞痛的发生机制：1）与血管张力变化有关。2）粥样斑块破裂诱发冠状动脉痉挛和（或）不全堵塞性血栓形成。3）血小板聚集团块机械堵塞后自动解聚。清晨，患者醒来和起床时伴有交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度增加，使血小板聚集增加，这在自发型心绞痛发病中可能起一定的作用。4）各种因素所致的高凝状态使病变局部血流淤滞。

（3）劳力型心绞痛伴冠状动脉收缩

此类心绞痛包括：1）冷空气中行走、清晨轻度活动后好发的心绞痛；心绞痛易于发生在寒冷季节是它的另一特点，冷环境不仅可使血压升高，而且常引起冠状动脉的收缩，使心肌供血减少，因此在冷天迎风行走或骑自行车时诱发的心绞痛也多是混合因素。大量吸烟可降低心绞痛患者的运动耐量，故大量吸烟后活动也容易诱以心绞痛。2）餐后心绞痛，餐后血液的再分布，特别是餐后20~30min冠状动脉处于反射性收缩状态；若心绞痛发生于进餐时属于劳力型心绞痛，若发生在餐后15—30分钟，此时患者处于休息状态则被称为餐后心绞痛。Figreras认为餐后心绞痛属于自发型心绞痛，我们的研究显示，这种心绞痛是由进餐所致的阈下心肌缺血和其后冠状动脉反射性收缩使供血减少的因素相加而致，故属于混合型心绞痛。饱餐作为心绞痛附加因素，主要表现在餐后活动耐量下降，使心绞痛易于发生，其原因可能是饱餐已造成潜在性心肌缺血。类似情况还可见于排便后。3）一些情绪时发生的心绞痛。

3 治疗

劳力型合并变异型心绞痛者，因主要表现为变异型心绞痛，并且多数患者冠状动脉贮备良好，故治疗采用钙拮抗剂加硝酸盐制剂以控制冠状动脉痉挛的发作，并佐以短期抗血栓治疗。

对劳力型合并自发型心绞痛患者，因其冠状动脉狭窄程度均较严重，冠状动脉循环贮备很低，治疗则需兼顾扩张血管和降低心肌耗氧量，可联合应用β-受体阻滞剂和钙拮抗剂以及硝酸盐制剂，以更有效地改善心肌的供需平衡。

对于以劳力型心绞痛为主兼有血管收缩因素参与的患者，以β-受体阻滞剂为主配合使用硝酸盐制剂或钙拮抗剂。自发性发作时伴有血压明显升高者，口含硝苯地平粉的疗效明显优于硝酸甘油。

鉴于在冠状动脉严重狭窄基础上突然出现的自发型心绞痛，可能与斑块破裂和血小板聚集以及不全堵塞性血栓形成有关，短期抗血小板聚集和抗凝治疗也是必要的。

（六）梗死后心绞痛

1 定义：梗死后心绞痛的定义并不十分明确，一般指急性心肌梗死发病48小时后至1个月内出现的心绞痛。亦有学者将其病程限制在两周以内。

2 治疗：1） 根据心绞痛的发作性质（劳力或自发）进行治疗。2）加强抗血栓治疗。3）若药物不能满意控制症状，对梗死后心绞痛患者应尽早行冠脉造影，决定血运重建方案（PCI或CABG）。