注意右室心肌梗塞的特殊性

急性心梗的治疗还有很多特殊的地方，最典型末过如急性右室心梗。右室梗塞的病理生理、临床表现、治疗和预后均不同于左心室梗塞，因而将其列为一种特殊类型的心肌梗塞。

右室血供很特殊

右心室主要由右冠状动脉供血。右室下壁、侧壁主经由起缘于右冠动脉近中段的锐缘支和右室支供血，右室前壁主要为双重供血，右冠状动脉的右室支和左前降支的右室支供血。所以右室梗塞绝大多数见于右冠近中段闭塞，右室前壁梗塞少见，除非有左冠前降支的严重病变。左回旋支在左冠优势型患者中供应右室下壁一部分血液，，左回旋支闭塞也可能引起右心室梗塞。

由于右室与左室下壁、后壁同由右冠状动脉供血，故右室梗塞大多和左室下壁梗塞伴发，其发生率为12-%-43%；单纯右室梗梗塞少见，约为1.7%-2.4%。

右室梗塞的病理生理有特点

在生理情况下，右室心肌壁薄，由左右两侧冠状动脉所灌注，并有丰富的侧支循环。又由于肺循环压力低，右室做功远低于左室；在收缩期右室内心肌压力低，故有双期供血的生理特点。右室耗量与供氧量的比值低于左心室，故当右冠状动脉闭塞时常常发生左心室梗塞而右心室梗塞相对少见。

大面积右室梗塞将导致体循环和低心排血状态，甚至。其发生机理为右心室缺血、坏死以及坏死周围大量的顿抑心肌，导致右室外顺应性下降、收缩功能不全，从而使右室射血下降，肺血减少，左室前负荷下降，左室充盈减少而导致左室排血量降低。右室收缩末残存血量增加，右室压力增加，使体循环血流受阻，导致体循环淤血。，右室梗塞后扩张，使心包腔内压增加，限制了左室充盈；右室容量扩大挤压室间隔，使之左移，阻碍了左室舒张充盈。

窦房结和房室结主要是右冠状动脉供血。右室梗塞时，往往系右冠状动脉受累，常引起窦房结和房室结供血减少，而导致窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止、I度、IIIII度。

右室梗塞的特殊临床表现

1 、体循环淤血征象颈静脉怒张伴深吸气时增强，但右室梗塞发病后并不立即出现慢性右心衰的下肢。

2、 、低心排血状态病人表现为四肢冰凉、尿少，严重者可有等类似休克症状。但此时与不同的是患者并呼吸困难及肺内罗音，X线胸片示两肺野清淅。

  3、心电图改变由于解剖关糸，右室梗塞的心电图常以下壁或后壁梗塞的图；

形为基础。右胸导联V3R至V7R的ST段抬高大于或等于1mm是诊断右室梗塞的

较可靠指标。其中V4R最有诊断价值，其敏感性为70%，特异性为91%，阳性预

测值78%，若V4R至V7R有一个以上导联有类似变化则可提高敏感性达90%。

右室梗塞治疗的特殊性

右室梗塞除按一般急性心肌梗塞的基本治疗措施外，还有别于左室梗塞的特殊地方。

1 、大量补液扩容治疗只要出现低心排、低血压状态，而无左心功能不全，即使有右心衰也应大量补液扩容治疗，以提高右室压力而增加左室灌注从而增加心排血量。补液一般每天3000-6000ml，可选用胶体液如血浆或血浆代用品和晶体液如生理盐水或平衡液。扩容中应严密监测血压、心率、呼吸、肺底罗音情况。有条件应行血流动力学监测。扩容到心排量增高、血压提高或肺毛细血管楔嵌压达18mmHg。若出现左心功能不全或肺毛细血管楔嵌压大于18mmHg应停止扩容。对扩容反应不佳者可用多巴胺或多巴酚丁胺。

2、 缓慢心律失常的治疗右室梗塞常合并缓慢心律失常，如伴随有低血压或室性心律失常，可静脉搏注射阿托品0.5-1mg; ，多巴胺可兴奋b受体，增快心率。如上述药物效果不好，可用异丙肾上腺素，从1ug/分开始静脉点滴，根据心率调整用量可用至4ug/分，使心率维持在60-70次/分。对有症状或/和低血压用药物治疗无效时应安装临时人工起搏器。

3 、慎用扩管剂及不用利尿剂右室梗塞时对硝酸甘油及其他血管扩张剂和利尿剂异常敏感，小剂量即可使血压下降。，若需用扩管剂，必须在充分补液的基础上小剂量开始，使用时注意血压变化。一般的情况下不用利尿剂。

急性右室梗塞预后好

急性右室心肌梗只要注意其诊治的特殊性，绝大多数预后良好，若无伴有大面积左心室梗塞。死亡率极低。，临床上注意右室梗塞诊治的特殊性，正确治疗是何其重要。