大韩航空8509号班机空难（大韩航空8509号班机机长）

航管原因延误是什么情况 机长永远是对的？ 大韩航空货运8509号空难研究

[摘 要]aero-expert韩国社会的传统文化很重视阶级观念，一切要尊重权威服从权威，下属不应质疑上级的决定。这种制度应用在军队中特别有效，但在民航系统则可能酿成大祸。大韩航空8509号航班就是机组成员协同合作的反面教材。

在飞机处于失控的紧急状态，机上没有人采取行动阻止飞机坠毁，他们似乎完全忽视飞机的警报声，副驾驶在面临生死关头时，选择了默不出声。怎么会发生这种怪异的事情？答案可能不在事故现场，而是在数千公里之外，埋藏在数百年历史之中。

资料图片失事的大韩航空货机Boeing_747-2B5F

[关键词] 机组资源管理、团队合作

大韩航空（大韩航空株式会社，Korean Air）成立于1969年，是大韩民国更大的航空公司，同时也是亚洲更具规模的航空公司之一。1999年12月22日，大韩航空货运8509号航班从英国埃塞克斯（Essex）的斯坦斯特德机场（London Stansted Airport）起飞，准备飞往米兰-马尔彭萨机场（Milan Malpensa Airport）。晚上18点38，一架大型货机起飞55秒后便倾斜着机体呼啸着朝地面撞去。由于地点位于居民区，很快便有人赶到事故现场。飞机在地面上撞出超过30英尺（约合9米）的大洞，残骸更是散落在方圆30英里（48千米）的土地上，空难现场更像是遭遇了导弹的袭击。大家急忙拨打报警 *** ，专业的救援团队耗费半小时才抵达现场，经过初步的勘察，现场没有发现幸存者。

一架大型的货机怎么会在短短几十秒内发生如此惨痛的空难，事故的原因成为人们关注的焦点。世界上之一个航空事故调查机构——英国航空事故调查局（AAIB ，Air Accidents Investigation Branch）开始介入调查事故原因。斯坦斯特德机场位于英国伦敦东北部，这个机场定位是欧洲主要转运站，与“高帅富”西斯罗机场不同，这里是全球廉价航空和货运飞机的集散地。隶属于大韩航空的波音747-2B5F（机身编号HL7451）从韩国首都韩城（2005年更名为首尔，Seoul）起飞，经停乌兹别克斯坦首都塔什干（Tashkent）后飞抵斯坦斯特德机场。更换飞行班组成员后将飞往下一个目的地——意大利米兰。

起飞前两小时，一名装载计划员在货舱内指挥货物的装卸，确认这批超过63吨的货物，都已安全且平稳的放置好。这份工作不仅仅是堆放货物，物品的放置对飞行质量也会造成很大影响，装载货物有一定的技巧，如何在限制的空间内均衡的摆放货品是一门学问，比如不能将所有的重物都放在后面，把轻的物品放置在前面，否则会造成飞机的倾斜，失去平衡酿成大祸。57岁的机长朴得圭是这次航班的绝对权威，他在韩国空军退役前官至空军上校，拥有数千小时的波音747飞行经验。33岁的副驾驶尹基植是驾驶波音747的新手，他的累计小时数只有195个小时。38岁的朴薰圭是本次航班的飞行工程师，负责监控飞机的机械系统。此外驾驶舱内还有一名飞机维修 *** 金日奭，他负责一些不重要的维护工作，这次跟着大韩8509号航班飞回汉城。准备完毕后，朴得圭机长同斯坦斯特德塔台通话要求起飞许可，但被告知没有飞行计划，无法起飞，大韩航空8509号只得推延起飞时间。每架商用飞机都必须提交飞行计划才能起飞，朴机长要求尹基植联络大韩航空重新提交飞行计划。对于航管中心而言，这不过是一次必须遵循的操作规则和程序而已。

在延误了一个小时后，机组成员终于获得起飞许可，允许使用23跑道，朴机长知道他们不可能按时抵达目的地了，心中不悦。飞机于晚上6点36分从斯坦斯特德机场起飞。飞机起飞后不久就爬升至2500英尺，并向左转向，不过这时朴机长的人工地平仪并没有显示转向数据，飞机的报警器开始响起。飞行工程师朴薰圭不断提醒：“”小心，倾斜！倾斜！“。机内一片寂静，飞机划过一道弧线直挺的向地面撞去……

失事地照片

全球最繁忙的机场之一，数公里外大韩航空8509号航班摔成了碎片。在英国本土一旦发生空难，总少不了英国航空事故调查局的身影。飞机坠毁不久，安全专家们就已经忙碌在事故现场。英国航空事故调查局的技术支持经理霍金斯（SID Hawkins）负责评估失事现场的危险度，在他没有完成现场评估前，事故现场也充满着危险。他最担心的是飞机在起飞时所承载的30吨燃油，如果这些燃油在后续的事故中被引燃，会对现场的调查人员造成巨大的伤害。除此之外货机搭载的货物也是评估内容，里面是普通的货物？亦或是易燃易爆物品？霍金斯通知调查团队，由于天色太暗，危险系数太高，无论对于调查事故还是搜救工作都非常危险，所以先封闭现场。但在调查组离开之前，他们发现机上两个黑匣子中的一个。

在没有生还者存在的时候，座舱话音记录器(Cockpit Voice Recorder)就是事故调查的重要依据，不过遗憾的是驾驶舱话音记录器受损严重，不知能提取出来多少有效信息。与此同时英国航空事故调查局派遣另一批调查员开始对斯坦斯特德机场跑道进行全面调查。负责此次调查的是调查员大卫·米勒（David Miller）和斯蒂芬·莫斯（Steve Moss），调查员接到机场的报告说机场跑道上全是残骸碎片，他们先是推断发动机爆炸后零件散落在跑道上，调查人员怀疑飞机在起飞时就已经发生了解体。他们在散落的碎片中发现了疑似人的“颚骨”。会不会有人想要自杀冲入发动机，造成了最后的事故。跑道的事故调查让斯坦斯特德机场暂时关闭，由于当时的时间临近圣诞节，航站楼内熙熙攘攘，挤满了因为大韩航空货运8509号事故延误的旅客。调差人员也身负重任，现实情况促使他们早点完成取证，尽快开放跑道。大韩航空的代表也即日抵达斯坦斯特德机场，他们将和事故调查组会面，共同解决面临的问题。令大韩航空不堪的是，这已经是过去两年半来发生的第五起重大安全事故（其中包括1997年8月6日大韩航空801号航班在关岛降落时坠毁，死亡228人），他们亟需重塑公司新的形象，调查的原因至关重要。天渐渐亮了，人们也能逐渐看清楚坠机后的事故现场。巨大的撞击力成一个大的坑洞，周围散布着飞机的碎片，而调查人员也发现，跑道上的碎片来自爆炸后的残骸，被喷到高空中顺风飘落四处，这也解开了跑道上残骸的疑问。而那块疑似“颚骨”也被证明是一块弯曲的塑料片。霍金斯转而开始研究飞机上搭载的货物，他发现机上几十吨的货大多都是用纸箱子包裹着，因为爆炸太过猛烈而遭到毁灭性破坏。经过梳理线索霍金斯发现大韩8509号航班上，载有军用导爆索（Detonation Cord，以猛 *** 为药芯，用来传递爆轰波的索状火工品），两吨重的威士忌（Whiskey），甚至还搭载一台X光机，不过这些东西都不足以造成如此重大的灾难。不过霍金斯需要确认一项重大的风险项目，这个项目和飞机的设计有关，飞机尾部的尾舵和升降舵都含有部分贫铀。波音747-200系列飞机将贫铀物质作为压载物，用于改善飞机的稳定性，不过在现场的探测中并没有辐射物质逃逸出来。于此同时调查人员也试图调查飞机是否在坠毁前就发生了问题。

根据目击证人的证实，这架飞机在坠毁前发动机就开始着火了，不过经过细致完整的搜索后，调查人员发现飞机没有结构上的缺陷。随着调查的深入调查人员发现地面上有一个特别的痕迹，从地面的痕迹上可以判断出来是机鼻撞击过的地方，还有机翼划过的痕迹，从而推断出飞机是以何种姿态撞击到地面上，这些也直接为调查人员勾勒出飞机坠毁前几秒可能发生过的状况。飞机以较高速度并左倾和机头朝下的姿态撞击地面，猛烈的冲击力把飞机的碎片洒落在周围。

英国航空事故调查局，总部位于英国汉普郡

英国航空事故调查局将飞机上残存的某些仪器带回实验室检验，其中一个就是姿态指引仪（ADI，ATTITUDE DIRECTORINDICATOR）飞机的重要仪器之一，用来显示飞机的俯仰姿态和坡度的仪表，在夜间漆黑一片或者能见度不佳需要依靠仪表驾驶的时候，只能依靠姿态指引仪来的了解飞机是水平飞行还是左右倾斜。现代科技一般都配备三组仪器，正副机长前各有一组，中间还有一组用来备份。如果其中某一个飞行员面前的仪器失效，可以借用中间备用的仪器得知准确数据。

调查人员发现机长的地平仪出现了故障，上面显示飞机在撞击地面时，飞机是平飞状态，和失事现场发现的证据相悖。但是缺乏“黑匣子”的数据作支撑，调查人员无法解释其中的原因。调查人员决定翻看这架飞机维修记录，可惜的是他们并没有找到此次飞行的维修记录。执行飞行任务的时候，机组成员把维修记录也带上了飞机，机场维修部门也没有留下备份文件。为了获取更多的有效信息，调查人员询问了此前一段航程的机组成员。他们说，之前一天从乌兹别克斯坦首都塔什干起飞，在向左倾飞行的时候，机长的姿态指引仪并未同步显示。由于是白天，飞行员能借助机舱外的地平线判断飞机的具体姿态。

为了解决这个故障，当班机长决定使用中间的姿态指引仪作为主要参考，他们很顺利的完成了飞行任务。降落后，完成任务的飞行组员在接班的飞行员未到机场的时候就已经离开了航站楼，而通常的做法是，两班飞行组员要进行口头交接，对飞机的状况进行汇报。现在唯一知道仪器出问题的是韩籍维修工程师，不过他并没有维修仪器必备的工具。所以他请求当地 *** 的协助，拆除坏掉的仪器，但是维修的过程让整个事件更加的扑朔迷离。

执行完前一段航班的飞行员知道有仪器损坏，进而要求维修，但是根据失事现场的证据表明，起飞时机长前的姿态指引仪还是是坏的，唯一了解维修全过程的韩籍工程师也已罹难。调查人员只得询问协助他完成工作的英籍 *** ，这位 *** 说他当时拆除了仪表盘的仪器，并把连接的电线给拔掉了。他们发现是仪器后的连线销除出了问题，在更换了新的连线销后把仪器重新安装了回去，然后通过了随后的测试。这时事故现场的调查员也发现另外一个“黑匣子”飞行数据记录器(Flight Data Recorder)，他们马上对立面的数据进行读取。里面的资料显示飞机的侧滚角度不超过两度，但现实是飞机的倾斜角度可能达到90度！

ADI(姿态指引仪, Attitude Director Indicator)

大韩航空8509号航班的飞行数据记录器显示，上一批次飞行员反应的姿态指引仪故障并未得到有效解决。降落后，执行完飞行任务的机组成员就在维护记录上输入代码，汇报飞机姿态指引仪的问题，之后向维修工程师反应这个问题。通常的程序是记下故障代码，然后核对故障排除手册，手册上有详细的代码对照表，这些能很明确的告诉维修工程师问题到底出在哪，以及如果进行维修。

但是当时大韩航空的维修工程师并没有故障排除手册，所以他并不知道正确的维修 *** ，他只能凭借着印象解决问题。调查人员翻阅了繁多的飞机手册和零件手册甚至包括线路手册。经过对飞机导航系统的深入分析后，他们终于搞清楚了机长面前的地平仪出了什么问题——地平仪接收的是错误的信息。飞机上有一个仪器我们称之为惯性导航系统（INU，Inertial Navigation Unit），它装置与机体内部的系统，可以将飞机的俯仰和侧滚数据传送到机长和副驾驶的姿态指引仪上。

调查员判定其中一个姿态指引仪系统出现了故障，大韩8509航班进行维修的工程师在进行作业的时候完全弄错的方向。他们修复的姿态指引仪本身并没有故障，而是惯性导航系统出了毛病。正常的维修 *** 是换掉1号惯性导航系统，而不是机长前的姿态指引仪。飞行数据记录器显示副驾驶和备用的姿态指引仪都能正确显示飞机的倾斜角度，只有机长的姿态指引仪出现故障。但这些数据还不能证明飞机为什么会坠亡，直到英国航空事故调查局抢救出座舱话音记录器的数据，调查才取得突破性的进展。

座舱话音记录器显示，飞机从斯坦斯特德机场起飞时，座舱内的警报器突然响起,提醒机组成员有一个姿态指引仪出现故障，他们应该对比备份仪器并确认是哪个指示器在正常运行。但奇怪的是，驾驶舱内默声一片。飞行工程师看见备用地平仪与其他地平仪对比后，曾向飞机指出问题所在，但是机长置若罔闻。副驾驶尹基植看见自己的姿态指引仪显示飞机处于过度危险的倾斜状态，虽然他知道机长的姿态指引仪发生了故障。当时他应该立即指出机长面前的姿态指引仪出现的问题，在生死关头尹基植选择了沉默。座舱话音记录器记录显示，飞机并未着火，否则会启动发动机防火警报，但这个声音没有出现。

调查人员发现，在天气状况较差的夜晚，飞机灯光或航行灯会产生反射，会让目击者误以为飞机起火。英国航空事故调查局手头的录音都是韩语的对话，他们又请来懂韩文的专业人员通过对录音的口气分析更深层涵义。从录音的反馈来看 ，在起飞前，朴得圭机长对延误显得很急躁， 他对尹基植说话的口气也显得非常严厉，而尹基植则显示非常卑微。调查人员想知道如果机长听从了工程师的警告会有什么样的结果？他们想知道是否有足够的时间挽救飞机于危难，调查人员利用飞行模拟器和飞行记录仪的航线资料进行模拟，模拟器证明坠机现象并未无可挽救，如果飞行员发现飞机处于危险的姿态中能得到及时的修正，他们可以躲过一劫。

这个调查结果促使调查人员不得不关注大韩航空平时是如何训练机组成员的。调查员马上飞赴韩国大韩航空总部，亲身体验大韩航空的飞行训练过程。通过背景调查，在大韩航空内部有许多机长都是空军的退役军官。朴得圭机长在改驾之前曾官居空军少校，以驾驶轻型战斗机闻名。在当时的韩国文化中，这些飞行员应当享有在军队服役时同等级的职，因此如果只是担任副驾驶，对一个拥有空军上校衔位的人来说是非常丢脸的一件事。所以朴得圭一进入公司便是机长的职位，虽然他只有驾驶战斗机的飞行经验。

调查人员经过梳理证据链终于得出了事故的原因：由于飞行计划的原因让大韩8509号航班延误起飞，使得朴得圭机长相当不耐烦，副驾驶尹基植保持缄默，以维持和机长关系的某种平衡。但是驾驶任何机型，机组成员之间必须有默契的配合，关键的时候有效的沟通能够解决很多安全隐患，独裁者的出现会打破这一安全规则。当机长操控飞机向左推的关键时刻，他面前的姿态指引仪并没有转动，他心存疑虑却仍然操控飞机继续向左倾斜，一直提高倾斜度数。

飞机工程师知道飞机状态以至极限，并提醒机长飞机一直在倾斜状态，但是朴得圭机长忽略了所有的警示。更加糟糕的是，在缺乏目视参照物的情况下，他感觉不到所处的险境。此时的尹基植如坐针毡，在当时的气氛下，他宁愿死亡也不肯选择和机长有潜在的冲突。这个机组成员并不是一个有效的团队，而是一名军事长官带着几名下属，最后飞机以接近90度左倾下俯冲，超过时速400公里直撞地面爆炸。

失事航班，Kazuhiko Nantani1993年摄于大阪伊丹机场

受传统文化的影响，几个世纪以来，韩国形成了以韩国文化为基础的阶级架构。调查人员发现，在荣誉至上的韩国军队在民用航空领域有着极大的影响。而这一整套文化的形成，让机组人员在踏入驾驶舱的一刻便危机丛生。韩国军队文化的影响更是放大了机长和副驾驶的地位差异，机组成员的沟通不畅和长期存在的层级问题终于集中爆发，两年前的大韩航空801号航班坠落关岛，就已经有了这方面的征兆，但大韩航空不思悔改。随着大韩航空8509号航班的坠地，大韩航空公司也名誉扫地。事后大韩航空公司的训练课程经过彻底更新，建立了全新的驾驶舱文化。

公司层面也引进了更为严格的程序，这起空难发生后，大韩航空痛改前非，投入大量的资源强化飞行安全，再也没有发生过类似的事件。此次事件也让大家开始关注机组资源管理（CRM，Crew Resources Management）问题。解决安全问题的大韩航空发展迅猛，很快便重返世界航空公司的前列。

延伸阅读：机组资源管理，CRM是一整套程序及训练系统，目的是充分利用所有资源，包括飞行仪器的资料、程序、飞行人员、空管人员以及地面信息等，以完善飞行安全。这套管理系统针对团队合作、解决困难、决策、了解周围情况以及沟通技巧等。机组资源管理也鼓励挑战或质疑权威文化，做到相互监督互相弥补的作用。[参考文献]

[1]Simon Lloyd，Rod Parker. National Geographic Channel [M/CD]. Canada： Cineflix Company，2011.

[2] \"The AAIB interim report\"，[EB] BBC，1999.

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