老年急性非淋巴细胞白血病的治疗

治疗篇章

在全方位的治疗方案中，一般治疗（如ALL所述）是ANLL的首要步骤。对于ANLL病例来说，最佳的治愈选择是经过化学治疗取得完全缓解后进行移植。目前，ANLL病例的化疗完全缓解率达到了60％至85％。尽管缓解后的最佳治疗方式尚未确定，但众多医疗实践者和研究者仍在不断探索和尝试。

在诱导缓解治疗阶段，我们的目标是帮助患者达到完全缓解。在这一阶段，ANLL病例通常会经历一个再生抑制期。对于M3亚型APL病例，应用维A酸（全反式维甲酸）进行诱导分化治疗则有所不同。目前广泛采用的是联合治疗方案，其中五种常见的方案如下：

首先是柔红霉素与阿糖胞苷的联合方案，也被称为“DA方案”。在这个方案中，柔红霉素使用三天，而阿糖胞苷使用七天，因此有时被称为“7加3”方案。这个方案可以根据情况和外周血白细胞高低进行调整，如改为“5加2”或“10加3”方案。多数报道显示，这些变动的方案要么疗效较低，要么增加了药物的毒性反应。另一种联合方案是在“7加3”的基础上加入硫鸟嘌呤，但多数临床报道显示，这三药的联合并不能提高缓解率。同样，在“7加3”方案的基础上加入依托泊苷，对缓解率也没有明显影响。

接下来是三尖杉碱与阿糖胞苷的联合方案，即“HA方案”。在此方案中，三尖杉碱和阿糖胞苷通常联合使用七天。还可以加入长春新碱和泼尼松（强的松），组成HOAP方案。与HA方案相比，这种方案的缓解率相似。还有在HA方案基础上加入硫鸟嘌呤的HAT方案。有一种方案是将三尖杉碱的剂量提高到每天4-6毫克，与阿糖胞苷的七天治疗相结合，这种方案的疗效与一般剂量的HA方案类似。

除此之外，还有三尖杉碱、阿糖胞苷、柔红霉素以及泼尼松的序贯联合方案，称为HAP-DAP方案。此方案的目的是集中国内外的优点，加强诱导缓解治疗的强度，缩短首次治疗的间歇期，减少耐药几率，提高完全缓解率。该方案的完全缓解率达到了74%，而且仅用一疗程就达到完全缓解的有30%。

除了上述方案外，还有一些原作为ANLL化疗的二线药物现在被作为一线药物应用于首次诱导缓解治疗。例如将鬼臼霉素类药物VP16-213组合于DA方案中。又如将米托蒽醌替代柔红霉素与阿糖胞苷联合。大剂量阿糖胞苷通常用于缓解后治疗或复发时应用。近年来，铂类药物（顺铂、碳铂）也被应用于ANLL的治疗。这些药物的单独应用效果一般，但与其他药物联合使用时可能会有更好的效果。对于治疗白血病来说，铂类药物的应用在未来可能会有更多的有效报道。至于择优方案中的IA方案伊达比星（去甲氧柔红霉素）加阿糖胞苷（Ara-C）的联合方案是近年新兴的一种治疗方案，尽管其作为二线方案使用较多，但因其能使病人在最短时间内获得缓解并延长生存期而被看好成为一种新的治疗选择。这种方案的实施需要患者的经济条件支持。希望这些治疗方案能为患者带来福音！针对急性白血病的治疗方案及其成效

我们采用了阿糖胞苷（A）的治疗方案，每日剂量为100mg/m2，持续静滴7天。这种药物对于急性白血病的治疗具有显著效果。

接下来，我们使用维A酸（全反式维甲酸）针对急性早幼粒细胞白血病（APL）进行治疗。该药物可使完全缓解率达到约90%。剂量为45mg/(m2d)，但近期的研究结果显示，低至25mg/(m2d)的剂量也能达到同样的效果。一般而言，用药约40天即可实现缓解。值得注意的是，维A酸在治疗过程中很少导致弥散性血管内凝血（DIC），从而显著降低了患者的病死率。它也不会导致外周血粒细胞缺乏，因此并发感染的风险较低。虽然维A酸会引发一些如皮肤干燥、口唇干燥、脱屑等副作用，但这些反应大多轻微，且一般可通过对症治疗进行缓解。有些患者可能出现维甲酸相关综合征，如肺、心、肾等脏器功能衰竭。这类综合征在欧美国家的发生率较高，但在中国较为少见。当出现高白细胞现象时，我们可以酌情添加化疗药物如羟基脲、三尖杉碱或阿糖胞苷进行处理。

对于缓解后的治疗，单独使用维A酸进行巩固强化治疗容易复发，因此建议与其他化疗药物联合使用或交替维持治疗。有报道指出，含砷中药或砷制剂诱导细胞凋亡对M3型白血病的完全缓解率可达65％至98％。

在缓解后的治疗中，治疗方法趋于早期强化治疗并定期巩固，无需长期维持。其中，使用大剂量阿糖胞苷静脉滴注的方案也被广泛应用。该方案在补充水分、碱化尿液并使用止吐剂预防剧烈呕吐的前提下，可以取得良好的治疗效果。但需要注意的是，老年患者需谨慎使用大剂量阿糖胞苷。多种药物的联合方案也被推荐用于缓解后的治疗，以降低耐药几率。

对于难治和复发的ANLL，目前主张采用大剂量强力联合化疗和移植等手段进行治理。其中，大剂量阿糖胞苷单一或与其他在首次诱导缓解治疗中未应用过的药物联合治疗仍是难治性和复发AML缓解治疗的最常用方法。

急性白血病的治疗是一个复杂且需要精细调控的过程。通过合理的药物选择和调整治疗方案，我们有望帮助患者战胜病魔，恢复健康。移植在急性髓系白血病（ANLL）治疗中的应用

对于首次复发的ANLL患者，实施异基因移植（allo-BMT）效果较好，但在第二次缓解后进行则疗效较差。自身移植（ABMT）则能使约40%的难治性和复发ANLL患者达到完全缓解（CR），包括一些对大剂量阿糖胞苷（Ara-C）耐药的病例。其缓解期较短，复发率高。

缓解后的治疗策略中，第2次缓解期虽然通常为数月，但已有资料表明，使用小剂量阿糖胞苷（Ara-C）进行皮射可以使更多的病例的二次缓解期长于首次。集落刺激因子如非格司亭（粒细胞集落刺激因子；G-CSF）和莫拉司亭（粒-巨噬细胞集落刺激因子；GM-CSF）的应用可以使粒系细胞提早恢复，有助于减少或控制感染。这类CSF也会刺激白血病细胞的增殖，因此在应用时需要谨慎。通常，集落刺激因子是在化疗结束24至48小时后应用，直至白细胞恢复正常。

除了造血因子，其他造血生长因子如IL-3、IL-6和促血小板生成素（TPO）等也已进行临床试验。这些生长因子能够提升血小板数量，减少血小板输注和与出血相关的死亡率。特别是TPO具有更大的临床应用潜力。

针对一些特殊情况的ANLL治疗，如低增生型ANLL和髓外白血病的治疗，需要特殊的治疗方法。对于低增生型ANLL，由于化学治疗效果差，有专家建议以支持疗法为主，以延长生存期。髓外白血病如中枢神经系统白血病、绿色瘤等，则需要结合全身治疗和局部放射治疗。

免疫治疗、多药耐受（MDR）逆转的治疗、移植和靶基因治疗等方法也在ANLL的治疗中发挥着重要作用。免疫治疗手段包括同种淋巴细胞输注、阿地白介素、单克隆抗体等。MDR逆转治疗主要尝试抑制P-gp药泵功能药物的开发，其中环孢素能够达到逆转MDR患者的P-gp药泵功能，恢复稳定药物的血浆浓度。

移植是ANLL治疗的重要方法，有条件的患者应在取得第一次完全缓解后进行异基因移植（allo-BMT），可取得较高的无病生存率。其他治疗方法如缓解后治疗、造血因子应用、免疫治疗、MDR逆转治疗等也在不断提高ANLL的治疗效果。随着对急性髓系白血病（AML）发病机制的逐步深入理解，以及越来越多特异性的AML致病基因的发掘，未来AML的基因靶向疗法将展现出强大的潜力，成为治疗该病的重要手段。

（二）预后因素

AML的临床表现及其亚型的分类与患者的预后息息相关。存在一些预示着不良预后的因素，其中老年患者（年龄超过60岁）是其中之一。若患者先前存在增生异常综合征（MDS）阶段，其预后往往较差。外周血白细胞计数超过正常范围（大于100×109/L）也被认为是预后不良的一个因素。

在红细胞形态方面，若出现巨幼样变也是一个不利的信号。特定的AML亚型，如M6、M7、M5和M4亚型，往往伴随着较差的预后。若存在髓外浸润灶，即癌症扩散至以外的部位，同样预示着不良的预后。CD13、CD14及CD34阳性以及HLA-DR阳性等免疫标记物的出现也对预后产生不利影响。

除此之外，并发严重的感染、弥散性血管内凝血（DIC）、明显的贫血、血小板减少以及肝脾淋巴结的肿大等并发状况，也会对患者的预后产生不良影响。这些因素都可能影响患者的生存质量和生存期，对于AML患者来说，早期识别这些预后因素并采取针对性的治疗措施至关重要。