老年慢性肾功能衰竭治疗前的注意事项

慢性肾衰竭的综合治疗：

针对慢性肾衰竭，治疗的首要任务是寻找并纠正使病情恶化的可逆因素。尽管原发性慢性肾脏疾病可能难以逆转，但有效的治疗仍可使肾功能得到改善。这包括纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，特别是水钠缺失，及时控制感染，解除尿路梗阻，治疗心力衰竭，停止肾毒性药物的使用等。

对于慢性肾衰竭的原发病的治疗，是措施上的重要环节。特别是狼疮性肾炎，即使进入尿毒症期，仍有逆转的可能。寻找和纠正尿毒症患者的可逆因素十分重要，其疗效远胜于对症和替代治疗。对于危重患者，透析疗法可改善其一般状况，为纠正可逆因素赢得时间。

延缓慢性肾衰竭的发展：

应在慢肾衰的早期进行。饮食治疗是重要措施，合适的饮食治疗方案可以缓解尿毒症症状，延缓肾单位的破坏速度。

1. 限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量以不产生负氮平衡为原则。每天给予0.6g/kg的蛋白质尚能满足机体生理需求。其中60％以上的蛋白质需是富含必需氨基酸的蛋白质，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。

2. 高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以减少蛋白质为提供热量而分解。热量每日约需125.6J/kg。

3. 其他：钠的摄入根据病情而定；钾的摄入在尿量每天超过1L时无需限制；给予低磷饮食；饮水需根据尿量及水肿情况调整。

文章还详细介绍了并发症的治疗，特别是水、电解质平衡的调整。对于不同的并发症，如高血压、低钾血症、代谢性酸中毒等，作者也给出了相应的治疗方法。在治疗过程中，特别强调了清除钠、水潴留的重要性，并提到了使用利尿剂、降压药、心包穿刺引流等方法。

对于慢性肾衰竭患者而言，一系列并发症的处理与透析疗法的实施至关重要。本文将深入探讨血液系统并发症、肾性骨营养不良症等方面的处理，同时涉及感染、神经精神和肌肉系统症状等其他并发症的应对策略。

一、血液系统并发症

维持性慢性透析能够显著改善慢性肾衰竭患者的贫血状况。对于无法使用EPO（红细胞生成素）的患者，若血红蛋白低于60g/L，应予以小量多次输血。输血可能带来感染肝炎等风险，并可能抑制生成红细胞。针对缺铁患者，应补充铁剂。目前，西方国家普遍推荐静脉补铁，以避免胃肠道反应，使铁元素直接入血，得到更好的利用。

二、肾性骨营养不良症

在慢性肾衰竭早期，纠正钙磷平衡失调是防止继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症的关键。骨化三醇的使用可以有效改善小肠对钙的吸收，并调节骨质软化。对于长期透析的患者，此药物疗效显著。但在治疗过程中，需密切监测血磷和血钙，以防发生异位钙化。

三、感染

尿毒症患者较常人更易发生感染。在选择和应用抗生素时，应遵循一般感染的原则。若抗生素经肾排泄，应调整剂量。应避免使用具有肾毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素等。

四、神经精神和肌肉系统症状

充分的透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇、补充营养和红细胞生成素（EPO）的使用亦有助于改善部分患者的症状。

五、其他并发症

1. 对于糖尿病肾衰竭患者，随着GFR的不断下降，需相应调整胰岛素用量。

2. 针对不同症状的瘙痒，可采用外用乳化油剂、口服抗组胺药、控制磷的摄入及强化透析等方法。甲状腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。

六、透析疗法

透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但在内分泌和代谢功能方面仍有局限。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有优缺点，可互为补充。

对于慢性肾衰竭患者，综合治疗策略的实施至关重要。在透析疗法的基础上，针对各并发症的处理需精细化、个性化，以提高患者生活质量，延长生存期。透析时机的选择对于慢性肾衰竭患者来说，仍然是一个热议的话题。当慢性肾衰进展到终末期，保守疗法无法使病人症状缓解时，透析疗法便成为了一种必要的选择。关于透析的起始时机，目前尚未有一致看法。

有观点认为，当肾小球滤过率（GFR）略低于10ml/min时，即应考虑开始透析。病人的血尿素氮（BUN）一般超过35.7mmol/L，血清肌酐则超过884mol/L。特别是对于老年病人，如果蛋白摄入不足，BUN可控制在不超过35.7mmol/L。尽管如此，并非所有病人都需要等到GFR低于10ml/min才进行透析。一些病人，尤其是伴有严重水钠潴留或顽固性心衰的病人，可能在GFR大于10ml/min时也需要透析。

除了GFR、BUN和肌酐水平，尿毒症所致的心包炎、脑病、严重的胃肠功能紊乱、全身衰竭，或威胁生命的电解质紊乱和酸碱平衡失调等也是透析的指征。我们主张应早期透析，在GFR降至10ml/min时即开始，这样有利于保护其他脏器功能。

随着透析技术的不断进步和医疗水平的提高，高龄已不再成为透析的禁忌。欧洲透析及移植协会的登记数据显示，接受透析的老年患者比例正在逐年上升。在美国，75岁以上的老年患者开始接受透析的比例也在不断增加。血透和腹膜透析都是有效的治疗方法，且老年患者的生存率正在逐步提高。

对于血液透析，预先作动静脉内瘘是非常重要的，位置一般在前臂，便于建立血流通道。每次透析的时间视病情而定。在开始血液透析的初期，尿毒症症状会逐渐好转，但血肌酐和尿素氮不会完全降至正常水平。对于老年病人，心血管疾病是接受血液透析的重要考量因素。高血压、高脂血症、高磷血症等危险因素必须尽早确定并治疗。

对于腹膜透析，持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)因其设备简单、操作方便、安全有效而越来越受欢迎。CAPD可以家中自行操作，不会影响患者的日常工作和生活。CAPD对心血管情况不稳定的老年患者、糖尿病肾病患者等特别适用。

除了透析治疗，肾移植和康复治疗也是一部分患者的选择。康复治疗包括饮食调理、心理支持和日常护理等。对于慢性肾衰的患者，饮食应以素为主，避免辛辣助热发物。同时保持良好的精神状态和个人卫生习惯。

慢性肾衰竭是一种病情严重、治疗效果较差的疾病，病死率极高。选择合适的透析时机和方式，以及进行康复治疗和日常护理，对患者的治疗和预后都至关重要。