急性梗阻性化脓性胆管炎治疗前的注意事项
治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的策略与要点
一经诊断，应立即采取非手术治疗措施，以迅速缓解病情。治疗原则是根据病人对早期治疗的反应来决策后续的治疗方案。如果经过数小时的非手术治疗，病情趋于稳定，全身脓毒症表现减轻，那么可以继续采用非手术疗法。如果病人对非手术治疗反应不佳，无论病情是否恶化，都应积极进行胆道减压引流。
早期有效地解除胆道梗阻、降低胆压是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的基本着眼点和关键环节。尽管急症手术可以快速确切地减压，但也存在一些不利之处。患者可能处于严重的感染中毒状态，对手术和的耐受能力较差，手术风险较高。局部组织的急性炎变可能给手术带来困难，甚至有时因渗血不止或找不到胆管而被迫终止手术。医生需根据患者的具体情况来选择有利的胆道减压方式和时机。
全身治疗的目的在于有效控制感染、恢复内环境稳定、纠正全身急性生理紊乱、预防休克以及维护重要器官功能。这不仅是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本措施，也是胆道减压术围术期处理的重要内容。
全身治疗包括一般处理措施和纠正全身急性生理紊乱。一般处理措施包括全面检查、纠正全身状态、禁食及胃肠减压、保持呼吸道通畅、给予吸氧、降温、解痉止痛等。纠正全身急性生理紊乱主要包括补充血容量和纠正脱水、纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒、营养和代谢支持等。
非手术胆管减压术已成为急性梗阻性化脓性胆管炎急症处理方法之一，但各种非手术胆管减压方法的治疗价值有限，有其特定的适应证，并且存在一定的并发症，不能完全取代传统的手术引流。医生应全面考虑，根据患者的具体病情、梗阻病因及可能的肝胆系统病变范围来选择有利的胆道减压方式和时机，并处理好全身治疗和局部治疗、手术与非手术治疗的关系。
抗菌药物治疗是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗中的关键环节。面对来自肠道的混合细菌感染，选择广谱抗菌药物至关重要。既要针对需氧菌，也要覆盖厌氧菌，足量联合用药。如此不仅能扩大抗菌谱、增强抗菌效果，还可以降低和延缓耐药性的产生。针对急性胆道感染的抗菌药物治疗方案虽无统一意见，但选择药物时，应考虑胆汁细菌谱、药物敏感性、药物抗菌谱及毒性反应、在胆汁中的排泄和血中的浓度，以及患者机体状态。但需注意，急性梗阻性化脓性胆管炎时，胆道梗阻和肝脏功能损害影响抗菌药物向胆道的排泄，此时抗菌药物在血中的浓度及抗菌谱更为重要。抗菌药物的目的是控制胆道感染引起菌血症，对原发病的治疗价值相对较小。
在防治休克方面，一旦出现休克，需要严密监护，包括中心静脉压的测定和监护、动态分析以及留置导尿管记录尿量等。扩充血容量是感染性休克的突出矛盾，需及时补充和改善微循环及心排出量。除了扩容的液体，还应纠正酸中毒，改善微循环，防止弥漫性血管内凝血的发生和发展。血管活性药物的应用也是重要的治疗手段。早期轻型休克或高排低阻型可单独应用缩血管药，而晚期病例或低排高阻型则宜采用扩血管药。肾上腺糖皮质激素、防治弥漫性血管内凝血药物、强心剂的应用等也是治疗的一部分。
积极支持各器官系统功能和预防多器官功能衰竭也是治疗的重要方面。特别是要注意肝脏功能的变化，因为AFC往往会引起肝脏功能的严重损害。监测肝脏功能的变化需要重视各种临床症状，准确地记录每天胆汁量以及颜色、浓度等的变化。
对于急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，需要综合考虑各个方面，包括抗菌药物治疗、防治休克、积极支持各器官系统功能和预防多器官功能衰竭等。每个决策都需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，以确保最佳的治疗效果。急性胆管梗阻性化脓性胆管炎（AFC）是一种严重的疾病，其症状严重且进展迅速。在肝细胞和毛细胆管受损的情况下，胆汁的分泌与重吸收都会受到影响，有时会导致大量胆汁的产生，每天可能达到4000～7000ml。这些胆汁颜色淡，会带走大量的水和电解质，进一步加重肝脏的负担。为了减轻这一症状，使用生长抑素可以有效减少胆汁分泌。
对于胆管外引流后的患者，肠道内的胆盐明显减少，无法有效地抑制细菌繁殖和内毒素的产生。大量内毒素通过门静脉进入肝脏，会进一步损害肝脏。在这种情况下，口服胆盐可以帮助减少肠道内的细菌和内毒素。加强肠道灭菌和清洁也至关重要。卡那霉素是一种有效的肠道细菌抑制剂，可以减少肝内内毒素的量。
感染、中毒、脱水、电解质失调以及高胆红素血症等因素常导致肾脏损害，进而可能引发肾功能衰竭。虽然肾脏衰竭的临床判定指标明确，且多能及早发现，但其救治较为困难，因此预防肾功能衰竭和对肾脏的监护至关重要。在补足液体量的应间断应用利尿药，以利于排除毒性物质和沉积于肾小管内的胆栓。
呼吸功能衰竭是AFC的另一个严重并发症。一旦呼吸功能衰竭的症状明显，往往缺乏有效的治疗措施。必要时可采用呼吸道持续正压呼吸（PEEP）以提高组织的氧供应。
中西医结合治疗AFC也是一种重要的治疗方法。根据中医辨证原则，采用扶正祛邪、清热解毒、舒肝利胆、活血化瘀、健胃健脾等方法，调理和改善机体脏器功能，提高抗病能力，增强免疫和清除内毒素，防治并发症，提高治愈率。
总的来说对于AFC的治疗需要根据患者的具体情况选择合适的治疗方法并密切监控疾病的进展以最大限度地提高治疗效果并减少并发症的发生。经皮经肝穿刺胆管引流（PTCD）是一种在经皮肝穿刺胆管造影（PTC）的基础上，通过X线透视引导将导管置入阻塞以上胆管的适当位置，以实现对胆道阻塞的引流。此方法不仅可引流肝外胆道，也可有效处理单侧梗阻的肝内胆管。尤其适用于肝内胆管扩张和肝内阻塞型病症，具备操作便捷、成功率高以及疗效显著等特点。
PTCD内引流通过导丝穿越梗阻部位，将带有多个侧孔的引流管沿导丝送入梗阻下方，使胆汁得以经梗阻部位流入十二指肠。若梗阻位于肝门部，左、右肝管分别穿刺置管是必要的。PTCD亦有其固有的并发症，包括出血、胆瘘、加重胆道感染及脓毒症等。在操作过程中，任何增加胆道压力的因素，如注入造影剂或冲洗液，都可能诱发或加重脓毒症。在行PTCD时，应尽可能减少胆内压的增加，仅在了解胆管轮廓以指引插管方向和确定导管位置时注入少量造影剂。
对于肝内结石导致的肝内胆管系统多处梗阻，或者肝内不同区域的分隔现象以及色素性结石沉渣和胆泥容易堵塞引流管的情况，我们应采取更为慎重的策略。选择管径足够大的导管，并在超声引导下进行有针对性的肝内胆管穿刺。PTCD后每天应以抗菌药物液在低压下冲洗导管和胆管1-2次。
若PTCD引流不畅或引流后病情未改善，应及时考虑中转手术。需要注意的是，高压脓性胆汁可能通过穿刺孔道或导管脱落后的窦道发生胆管腹腔瘘，甚至可能导致局限性或弥漫性腹膜炎、胆管血管瘘、脓毒败血症和胆道出血等严重并发症。此方法虽可在某些特定情况下作为首选，但仍需谨慎选用，不能完全替代剖腹手术引流。对于特定群体如老年、危重不能耐受手术者，PTCD可作为首选；而对于凝血机制严重障碍、有出血倾向或肝肾功能接近衰竭的患者，则应视为禁忌。
近年来，随着强有力的抗菌药物治疗和非手术胆道减压的应用，AFC病例需要急症手术处理的情况有所减少。非手术措施不能完全替代必要的手术处理。手术治疗仍是降低此症病死率的基本措施。手术适应证和时机的选择是外科医生面临的重要问题。手术时机应掌握在Charcot三联征至Reynold五联征之间。对于复杂的胆道病变，难以在急症情况下解决者，可留做二期手术处理。手术方法应根据病人的具体情况而定，以抢救生命为主，关键是行胆道减压、解除梗阻、通畅引流。应避免过度复杂化的急症手术，应根据病人具体情况采用个体化的手术方法。
急诊手术并非立即进行，而是需要快速准备以控制感染、稳定生命体征。胆总管切开减压、解除梗阻及T管引流是最直接有效的术式。在手术中快速简便地了解胆系病变和梗阻是否完全解除是至关重要的。术中胆管造影因费时并可能使感染扩散，并不适宜于急诊手术时应用。术中纤维胆道镜检查具有快捷安全、图像清晰的优点，对于熟练操作者来说，仅需5～10分钟就能全面观察并了解肝内外胆道系统。这一技术不仅有助于肝内外胆管取石及病灶活组织检查，而且极大地提升了手术的便捷性和准确性，具有广泛的推广价值。
在必要的情境下，如病情许可，我们可以劈开少量肝组织以寻找并扩大胆管，进而进行置管引流。若手术过程中出现失败情况，我们可以经肝穿刺近侧胆管并置管引流，也可以选择U型管引流作为备选方案。术后，我们仍可使用胆道镜通过T管窦道取出残留的结石，以此减少梗阻与感染的发生。
对于胆囊造瘘，由于胆囊管细而弯曲并可能有炎性狭窄或阻塞因素，一般不建议以此代替胆管引流，特别是在肝内胆管梗阻的情况下更应忌讳。但如果肝外胆管梗阻且寻找胆管困难，病情又不允许手术继续时，我们可以切开肿大的胆囊进行胆囊造瘘术。
对于胆囊切除术，在胆管减压引流后是否切除胆囊需要慎重考虑。对于一般继发性急性胆囊炎，当胆管问题解决后，胆囊可以恢复其形态及正常功能，因此不应随意切除。但对于严重急性胆囊炎症如坏疽、穿孔或合并明显慢性病变的情况，可以考虑进行胆囊切除术。手术决策还需根据患者的具体病情来定，例如全身感染征象严重、休克或生命体征虽有所好转但尚不稳定的患者，都不宜切除胆囊，此时选择胆囊造瘘更为恰当。
胆肠内引流术是一种较为复杂的手术，需要慎重考虑。在我国，肝内胆管结石、狭窄的情况较为常见，因此在不了解肝内病变情况下进行胆肠内引流术带有一定的盲目性。但对于部分无严重并发症的患者，如胆道高压所致的神经反射性休克，在解除梗阻后病情有明显好转的情境下，可以考虑进行胆肠内引流术。该手术除了能彻底解除梗阻外，还有诸多优点，例如使胆汁中的胆盐、胆酸直接进入肠道，迅速将肠道内细菌产生的内毒素灭活并分解，降低血中内毒素浓度，减轻其对心、肺、肝、肾及全身免疫系统的损害。它还有益于营养物质消化吸收，避免水、盐、电解质及蛋白质的丢失，有助于内环境稳定，并缩短住院时间等。
对于AFC病人急性炎症消退后的手术治疗，我们有多种选择。其中胆总管切开后取结石T管引流是最常用的方法，术中运用纤维胆道镜有助于发现及取出结石。还有胆总管十二指肠侧侧吻合术、胆肠Roux-en-Y式吻合术等手术方式可供选择。每种手术方式都有其独特的优点和适用情境。
在并发症处理方面，我们应特别警惕肝脓肿的处理。及时发现并处理好肝脓肿是防治感染性休克和多器官衰竭的重要环节。对于不同类型的肝脓肿，我们有多种处理方式可供选择，如经网膜静脉置管滴注高浓度抗菌药物、B超或CT导向下的经皮肝穿置管引流以及手术切开引流等。
无论是术中纤维胆道镜检查还是胆囊造瘘、胆囊切除术以及胆肠内引流术等各种手术方式和并发症的处理，都需要我们根据患者的具体病情和手术时机来做出正确的决策。针对肝叶或肝段的多发性蜂房样脓肿，特别是中毒症状严重且局部处理困难，尤其是合并反复胆道出血的情况，病灶肝叶或段的切除应是首要考虑的选择。这种决策需要在权衡生命与病情利弊之后，为拯救生命而做出的果断决定。除此之外，发现其他部位的脓肿也应及时进行引流处理，不容小觑。
对于胆道出血，尽管多数出血能自行停止并呈周期性特征，但若涉及动脉性出血且出血量大，必须迅速进行肝动脉结扎或栓塞治疗。对于那些来自门静脉或肝静脉分支的出血，必要时也不应犹豫进行肝叶或肝段的切除手术。
在腹腔脓肿的情况下，形成的局限性脓肿可以在B超或CT的引导下进行经皮穿刺脓肿置管引流。若引流效果不佳或面临较大的分隔脓肿，则应立即进行剖腹探查，并对脓肿进行切开置管引流。
脓胸和胆管支气管瘘这种病状，其起因是严重的化脓性胆管炎的反复发作。这种病状可能导致肝脓肿及膈下脓肿，进而穿破入胸，出现脓胸及肺部感染症状。紧急胸腔闭式引流和胆道引流是暂时缓解胆道梗阻、减轻肺部并发症发展的有效措施。但手术时可能发生致命的健侧气管的胆汁误吸，因此必须采取预防措施。本病的主要治疗原则包括解除胆道梗阻、引流膈下脓肿、切除瘘管、修补膈肌缺损以及脓胸引流。对于少数肺部病变，可能需要作肺段或肺叶的切除。最关键的是及时彻底地解除胆道梗阻因素。
预后方面，本病的康复受到多种因素的影响。病程的长短、年龄的大小、原有潜在的肝脏病变状况、休克的早晚和轻重以及有无并发症等，都是影响预后的关键因素。轻度AFC患者经过积极合理的治疗，预后通常较好，很少有死亡病例。中度患者的病死率约为10％～20％，而重度患者的病死率则可能高达25％～36％以上。尽管有报道指出采用ENBD和EST治疗可以降低AFC的病死率，但本病仍是外科临床的一大难题，需要更多的深入研究，特别是在病情的准确评估、早期诊断和及时合理的处理等方面，需要更多的临床研究来进一步降低病死率。