穿透性心脏外伤治疗前的注意事项

心脏创伤治疗指南

面对心脏创伤，手术治疗是首选。只有彻底清除心包腔内的血块和积血、修复缝合心裂，才能迅速缓解心包压塞征，控制出血，预防并发性心包炎。对于所有具有血流动力学意义的穿透性心脏损伤，治疗原则就是尽快手术。

一、抢救措施

1. 快速静脉输血和补液是抢救成功的关键步骤，保持呼吸道通畅也很重要。

2. 心包穿刺术是紧急治疗手段，部分危重患者能立即好转。若穿刺针带有塑料导管，可留置导管直至手术减压，释放心包内积血。

穿刺心包时，患者宜采取半卧位（30-50°倾斜）。最理想的穿刺点是左肋缘下近剑突部位。使用金属针时，可在心电图监测下进行，避免心肌意外伤害。也可在超声波引导下进行心包穿刺术。若心包穿刺术未能抽血但临床诊断仍疑有心包压塞，应迅速在局麻下进行剑突下心包开窗探测术。

二、手术治疗

1. 伴有心包压塞或进行性出血性休克的患者，应立即手术治疗。若循环停止或病情严重，应在急诊室开胸手术。

2. 术前特殊处置包括：如胸壁上的刺伤物如等仍留在胸壁上，术前不宜急于拔出。术前心脏骤停者，需紧急开胸并进行心脏按压，缓解心包填塞，并用手指控制出血部位。

3. 处理需谨慎：在手术开始时，给予少量的浅和大量的氧气。全身可扩张周围血管，正压呼吸可影响静脉血回流，易诱发心脏停搏，因此诱导时需准备紧急开胸。

4. 切口选择需根据穿透伤的路径和伤情来定，最常用的切口是左胸前外切口，可通过第四肋骨进入胸部。若创伤入口在右侧则使用右胸前外切口。若一侧暴露不良，可将切口延伸至另一侧，横断胸骨并结扎胸部血管。对于疑似心包内大血管损伤者，应做中间切口。

5. 心脏修复过程中，一旦切开减压，患者应迅速补充血容量。大多数心脏伤口可用无创钳夹止血，大的裂缝需再次补充血容量并确保循环稳定以便充分修复伤口。具体的修复方法包括：手指按压裂缝后用缝线穿过整个心肌层但穿透心内膜层，进行结扎使裂缝对合；或者用牵引缝线止血后，在直视下进行间断缝合。

在面对心脏创伤这一复杂而严重的病情时，我们需以专业的医疗知识和丰富的经验为基础，进行精准治疗。手术治疗是恢复的关键，而细致的术后护理同样不可或缺。希望每位患者都能得到及时有效的救治，早日康复。自1896年Rehn首次成功缝合心脏刺伤以来，心脏穿透伤的手术治疗一直是医学领域的热议话题。长久以来，关于如何治疗心脏穿透伤，存在诸多争议。Blalock倾向于使用心包穿刺治疗，而一些学者主张在必要时应进行手术治疗。直到近年，随着心脏穿透损伤手术的不断完善和发展，各国学者开始广泛认可这一治疗方法。针对不同类型的伤口、患者入院时的状况以及手术时是否出现心脏骤停等因素，手术效果和死亡率均有所不同。

对于心脏穿透伤的修复手术，其过程需要极其细致和丰富的经验。当裂缝靠近冠状动脉时，医生需用心包片或聚酯片垫进行褥缝合，确保缝合过程不会损伤到冠状动脉。对于过大的心肌裂缝，除了使用心包或蒂肌填充后做床垫缝合，还可以通过阻断静脉回血的方法快速放置缝线并进行结扎。在缺氧、酸血症和低血容量的情况下，需要特别小心，以避免移动心脏导致的心律失常和心脏停搏。

心脏结构的修复也是手术中的重要环节。医生会在修复心壁伤口后，通过触摸心壁来检查是否有需要立即修复的结构损伤。对于无血流动力学意义的心脏结构损伤，则暂时不修复，待术后患者情况稳定后再进行确诊和修复。

在手术过程中，摘除心脏异物也是一项重要任务。由于心脏是一个运动器官，金属异物可能随着血流移位，导致严重的并发症。摘除心脏异物时必须准确定位，并运用各种技能和方法成功取出异物。在取出异物的过程中，医生也会警惕异物的移位，避免过度操作导致的问题。

在修复伤口后，医生会仔细检查是否有遗漏的伤口和房间隔损坏，并彻底清洁心包腔。术后，患者需接受严密的监测和护理，包括补充血液和容量，防止创伤室壁瘤、冠状动脉瘘等损伤并发症的出现。术后也需要随访，以确保患者的康复情况。

心脏穿透伤的修复手术是一项复杂且需要丰富经验的手术。医生在手术过程中需要极其细致和谨慎，以确保患者的安全和康复。随着医疗技术的不断进步和经验的积累，相信未来会有更多的患者从这一手术中受益。手术的成功率将继续提高，为更多的患者带来生的希望。心脏开放性损伤是一种严重的医疗状况，高达60％至80％的患者在受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而面临死亡的威胁。对于这种紧急状况，及时有效的急救措施至关重要，关乎患者的生命存亡。

对于心脏的小损伤，如心包和心肌的小裂纹（造成的伤口小于0.5～1cm），通常可以自行愈合。这些小的伤口有时可以在心包穿刺减压后得到治愈。对于那些由于枪伤或其他原因造成的大规模心脏伤口，情况则更为危急。这类伤口出血剧烈，需要立即进行手术修复和缝合。遗憾的是，许多患者在等待医院救治的过程中不幸离世。

值得注意的是，心脏多部位受伤的情况比单一部位受伤更为严重。在一项涉及228例手术的综合研究中，总死亡率高达79％，治愈率仅21％。在死亡病例中，左心室和左心房同时受伤的情况尤为严重，死亡率高达93％。与此其他器官的复合损伤更是危险，显著提高了死亡率。肺是最常受损的器官，其次是肝、食道、脾、胃、下腔静脉等。

以北京安贞医院治疗的9例心脏穿透损伤患者为例，其中仅有1例因低血压过久而出现术后脑并发症而死亡，其余8例均成功治愈。在这些病例中，有两例特别具有代表性。

第一例是胸壁刺伤，共有4处伤口。手术过程中，医生发现右心室尖上方和左心尖的伤口并清除心包积血后，对伤口进行缝合止血。术后通过加速输血稳定血压，患者最终顺利康复。

另一例也是由刺伤造成的，伤口从胸骨左缘的第三根肋骨刺入。尽管入院时血压仍稳定，但随着时间的推移，心脏功能受到严重影响。通过一系列诊断手段，最终确认室间隔破裂。在全身的体外循环下，医生成功修复了室间隔断裂。

对于所有心脏损伤危险区域的渗透性损伤，无论其表现是突然还是温和，都应及时进行诊断和治疗。一旦病情发生变化，应立即手术以挽救患者的生命。每一个案例都是对医学的挑战，也是医生与死神赛跑的赛场。只有迅速反应、精确诊断、精细治疗，才能最大限度地挽救患者的生命。