心脏支架并非越贵越好 支架选择学问不小

被称作“人类健康第一杀手”，发病率呈逐年上升并有年轻化的趋势。心脏支架介入术的开展，使濒临阻塞的生命通道再次流动起生命的血液，给众多冠心病患者带来新生。现在，全世界每年增加170万“支架人”，中国每年新增约33万“支架人”。不少“支架人”认为，做了心脏支架介入，心脏就相当于上了“保险”。专家指出，心脏放完支架后并不意味着就可以一劳永逸了，目前不少人对于心脏支架介入的认识还存在不少误区。

放完支架≠一劳永逸

“这次我差点就走了！”冠心病老病号丁先生说。丁先生今年67岁，患有冠心病十多年，三年前因接受了支架介入术。术后最初一年还能坚持吃药，后来因为症状都消失了就放松了服药和查，最近半年多干脆连阿司匹林都不吃了。半个月前，丁先生得了感冒，当时不以为意，不想突然出现胸闷、，服用速效救心丸也不管用，被家人送到医院抢救。通过冠状动脉造影发现，丁先生心脏的冠状动脉又出现堵塞，狭窄度超过80%，只得再次进行支架介入以挽救生命。

“有不少患者做完支架介入手术后就认为没事了，其实这是个很大的误区。”专家说。放入支架只能表明这条血管的堵塞和狭窄问题解决了，但别的血管也可能发生堵塞和狭窄。另外，即使放入了支架，也可能再次发生狭窄。普通支架植入术后再狭窄率在6个月时为30%左右。如果病变血管较长、血管较小或者病病人放入了多个支架，发生再狭窄的几率还会增加。

目前，普遍使用的药物洗脱支架再狭窄率要低一些，约在10%以下，但毕竟还是有一定风险的。所以，手术后必须注意支架维护，要长期吃抗血小板药，还要控制好血糖、血压，否则还是容易形成血栓。患者手术后应按医嘱定期到医院复查，以便及时发现异常情况。

改变生活方式是根本

论是支架介入还是外科搭桥手术，这些治疗方法只是“治标不治本”，并非一劳永逸！它们如同一个“管道修理工”，通过“清淤”或者“架桥”，暂时疏通了血管，恢复了血液供应，改善了病人的症状。若手术后仍不注意改变不良生活习惯，管道还会淤积，心脏还会出现新的问题。

许多人由于缺乏对心血管病的全面了解和对冠心病高复发率的重视，即使已经在治疗，但经过一段时间的治疗后，往往自我感觉还不错，就擅自停药，造成急性复发。冠心病是一种进展性的慢性疾病，具有高复发性的疾病特征。一旦复发，将给健康乃至生命带来更大的威胁，其后果不堪设想。

为了避免冠心病的复发，专家建议患者保持良好的生活方式，管住嘴、迈开腿，少吃高糖、高脂食物，每天适当运动并保持愉快的心境。

误区解读

1、支架越贵越好？

“支架越贵越好”，是很多需要进行支架介入手术患者或其家人的普遍看法。中国人在治病就医方面大多推崇“价高质优”论，其实这是一种误解。看病讲究的是个体化治疗，药物洗脱支架比较贵，但它不适合所有的冠心病患者。

比如对于血管放大或者年龄在80岁以上的老年患者就不适用，这类病人更适宜用裸支架。因为患者在放入药物洗脱支架后必须终身服用抗血小板药物，有可能导致患者或脑。而裸支架不仅便宜安全，手术后也只需服用4个星期的抗血小板药物就可以恢复正常了。

此外，很多患者往往有这样的心理，心脏支架一定要放进口的才“踏实”。说根据临床随访情况来看，国产支架的有效性和安全性与进口支架相仿。

2、支架介入适合所有冠心病患者？

支架介入对于缓解冠心病和心绞痛很有效，而且可多次重复治疗。但任何技术都有它的优势与缺陷，病人又有自己的特殊情况。如果心脏栓塞特别严重，最好选择“搭桥手术”，即人造一条血管的新“路”，让血液绕过堵塞的部位，达到流通的目的。

“严格来讲，开展心脏支架介入手术并没有年龄限制，但这并不意味着所有冠心病患者都可以做这一手术。”专家表示，支架在减少创伤方面毫无疑问要胜于搭桥，手术风险上也小于搭桥。而与支架相比，搭桥则可以做到完全血管化，而且在降低再狭窄率方面也略胜一筹，因此在多支血管病变、合并、前降支近端血管病变、小血管病变等方面都有优势。

支架选择学问不小

支架的选择

斑块环形局限病变

宜选择辐射张力好的闭环管状支架。

钙化病变

不建议直接支架，必要时考虑旋磨后植入支架。选择支撑力强的支架，如Driver、Cypher等。支架通过困难时，选择通过性好的短支架；钙化病变植入药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）。

弥漫病变

DES时代弥漫性病变ISR率仍高于局限病变，但已较BMS显著降低，首选植入DES。另外DES时代应完全覆盖狭窄阶段，支架两端处于无病变区，主张“越长越好”，支架两端保证无残余狭窄区域或夹层以防止支架近端远端再狭窄。要合理的预扩张较为重要，选择通过性较好的长支架；重叠植入支架，充分覆盖病变；雷伯霉素涂层支架（SES）优于紫杉醇涂层支架（PES）。

小血管病变

小血管病变应选择柔顺性好，外径小、通过性佳的支架；管状支架优于环状支架和缠绕支架；推荐使用DES，能够显著降低再狭窄率。

开口病变

开口病变应选择支持力强的支架，以防止弹性回缩，并推荐可视性好，有定位标记支架以精确定位。推荐使用管状、闭环支架，另外，使用DES也能够显著降低再狭窄率。血管内径较大时（>3.5mm），BMS也适用。

LM病变

LM病变分为单纯左主干病变以及左主干合并其他血管病变，单纯左主干病变也分为左主干病变开口、体部和分叉病变。LM病变开口和体部病变宜选择强支持力支架，推荐管状支架。LM分叉病变可选择开环、柔顺性好的支架。DES显著降低再狭窄率，推荐使用。不推荐LM病变植入裸支架。

扭曲病变

扭曲病变应选择柔软性好，外径小，球囊后座支持力好的支架。单个长支架通过困难时，宜选择多个短支架。

分叉病变

大多数分叉病变适合单支架+Provisional支架术；主支支架推荐使用网眼较大的开环支架以利重新送入导丝。边支支架植入宜选用头端外径小，透视下可视性好，两端标记清楚的支架。DES能降低分叉病变的再狭窄，推荐使用。

大血管病变

内径3.5mm以上的大血管，宜选择辐射张力大的支架。DES能降低再狭窄率，但BMS再狭窄率较低，可选择在大血管病变植入BMS。

特殊人群的支架选用

急性心肌梗死

急性心肌梗死（STEMI）患者病变富含血栓，既往对于血栓负荷大者，既往可考虑肝素涂层支架，近年已不推荐使用。

对于急性心肌梗死患者是否植入DES是有争议的，近年来趋于植入DES。对于左主干或前降支近端的病变、小血管（<2.75mm）病变、病变较长（>20mm）、糖尿病、多支病变首选DES。对于大血管（>3.5mm）病变，风险高或高龄患者则BMS可能更适合。

糖尿病

病变多呈现多支处病变、弥漫病变、小血管病变，DES可显著降低糖尿病人再狭窄率，减少远期TLR发生，推荐使用。紫杉醇洗脱支架（PES），依维莫司洗脱支架（EES）在糖尿病人中可能优于雷帕霉素洗脱支架（SES）。

择期非心脏外科手术患者

对于稳定型心绞痛等低危缺血患者，不建议植入支架治疗。对于4-6周内需外科手术的患者，应植入BMS。对于拟9-12月或更长时间外科手术患者，可植入DES或BMS。

高龄患者

高龄患者多支弥漫病变常见；DES适用于高龄患者，但因高龄患者出血风险增加，需权衡患者病变因素、出血风险和是否能耐受1年双联抗小板药物综合判定。此外，近来的研究表明新型Genous内皮捕获支架可安全的应用于高龄患者。