高血压病人如何用麻醉用药

对于手术和麻醉的风险，一方面来自高血压对机体造成的损害，另一方面，在麻醉过程中，可能会发生各种并发症。对病人的生命安全构成直接威胁。麻醉应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小，而病人又感到痛、无心理负担的麻醉为主，一期高血压病人与一般病人无明显区别，二期尤其是三期高血压病人，往往合并其他脏器的病变，麻醉应慎重。

1、高血压病人麻醉用药与注意事项

1.1围手术期注意事项

围术期防治高血压的目的在于降低心肌耗和减轻心脏负担，预防心肌缺血、和脑血管意外等并发症。麻醉原则应根据病人的实际情况和手术需要，选择对循环影响轻微的麻醉方法与麻醉药物，注意各药物之间的相互作用。在围手术期的整个过程中，尽可能将血压的波动范围控制在病人受的程度，防止血压骤升与骤降。保持道通畅和各脏器的充分供氧。维持循环血容量和水、电解质的平衡。观察血液黏度的变化，尤其是病人的血流动力学改变多为低流量、高阻力型，应防止血压过度降低。

高血压病人容易，而情绪激动时血压易升高，故手术前应充分镇静。手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，有助于防止激动。麻醉前用药对改善高血压患者的状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速以及降低心、脑血管意外的发生率，具有重要意义，高血压病人的麻醉前用药的关键在于明确指征，合理用药。既要达到充分的镇静，抗焦虑的作用，又要避免呼吸、循环的抑制。因此，在病人进入手术前就开始接受严密监测。

1.2麻醉前用药

用药注意事项：①镇静药的用量应适当增加，以避免精神紧张引起术前血压波动。②抗胆碱药可选用东莨菪碱或长脱宁，以免心率增快。东莨菪碱与吗啡片类制剂合用，既有明显的镇静作用，又很少引起心动过速，可选用。防止术中发生严重的心动过缓。③术前长期服用β受体阻滞剂或利血平类药者，可选用阿托品。

2、麻醉选择

2.1局部麻醉

包括局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉（仅涉及体表、四肢浅在的手术范围）和椎管内麻醉（适于中下腹、下肢手术）。

局部麻醉可抑制伤害性刺激引起的高血压反应，高血压病人选择神经阻滞要慎重。首先阻滞要完全，并配合适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不全引起的血压升高，尤其是颈丛阻滞法阻滞了迷走神经，使交感神经兴奋性相对增高，且往往伴有镇痛不全的现象，更易引发高血压及心率增快，因此中重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞，轻度高血压病人选择颈丛时阻滞，可伍用芬太尼加咪唑安定辅助麻醉，芬太尼用量：0.02～0.04mg/kg。咪唑安定用量：0.04～0.06mg/kg。同时密切观察SpO2，给予吸氧，避免发生呼吸抑制。

椎管内麻醉易引起血压波动，尤其是珠网膜下腔阻滞更明显，下腹、下肢、会阴部手术采用此方法时要注意容量补充避免血压过度下降，硬膜外阻滞时必须控制好平面，平面过高引起血压降低时，要加紧强容量管理，合理输注充足液体、使用血管活性药物，一般此类病人使用升血压药物，我们采用小剂量―微调方式，用药由弱到强，开始用最小的有效剂量，防止血压骤升，对老年病人来讲，骤升骤降的血压对他们循环影响是危险的。

2.2全身麻醉

大多数高血压病人的手术，选择全身麻醉为安全，常采用静吸复合麻醉，吸入麻醉药对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阴力，使动脉压下降，因此较适用高血压病人，同时，吸入麻醉药也能产生不同程度的心脏抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象的冠状动脉扩张，心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血，低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉对病人较为安全，静脉麻醉药异丙酚对心血管有一定抑制作用，是呈剂量依赖型血压下降和心排量减少，咪唑安定产生轻度全身血管扩张和心排量下将，异丙酚和咪唑对心律影响不明显，异丙酚单次注射大于20mg/kg，咪唑安定大于0.1mg/kg，也引起血压下将，诱导时使用芬太尼可降低机体对插管时的心血管反应，肌松药阿屈库铵、维库溴铵对心血管无明显影响，因此，高血压病人麻醉选用咪唑安定、芬太尼、异丙酚和肌松药复合吸入麻醉为适应，如木中出现血压上升可采用加深麻醉及药物控制、我们常用乌拉地尔0.2mg/kg静脉注射，如伴有心率加快还可应用艾司络尔联合使用，血压下降多为麻醉过深或液体不足引起，应及时纠正，麻醉师还应根据手术操作刺激程度调节麻醉的深浅。

2.3联合麻醉

全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸腹及下肢手术，此法采用了全麻，有容易控制呼吸，阻滞完全、硬膜外阻滞应激反应小、减少全麻药用量、便于术后镇痛等优点。硬膜外穿刺点选择相应于手术部位、并根据手术部位不同选择用药。如胸科手术应以全麻为主，硬膜外选用低浓度长效局麻药，目的是阻滞手术伤害性刺激的传入。在腹部手术时，硬膜外起主导作用，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药用量和浓度，同时硬膜外还可辅助降压、减少吸入麻醉药用量，吸入麻醉药过多对患者术后呼吸功能的恢复有较大负面影响。此时，全麻只需很浅，保持病人能耐受导管、意识消失无术中知晓即可。手术结束前应及早停用全麻药。

3、注意事项

3.1术前采取积极的治疗措施

高血压病人实施手术，无论手术大小，术前均应积极控制血压以及对高血压引起的各种并发症和合并症进行治疗，减少术中、术后的风险性，切忌术前1～2d对血压进行表面的控制，降压药物原则上应用至手术当日清晨，术前用药一般选择具有较强镇静效应的咪唑安定肌注，抗胆碱药选择对心率影响较小的选择性M1受体阻滞剂长托宁肌注，麻醉师术前应和患者进行沟通，减少患者的心理想惧感，全麻诱导时充分的咽喉气管内表面麻醉，术中应控制血压在平时正常血压的上下20%以内，值得警惕的是持续性低血压，术中出现的低于下限的顽固性低血压，表明病人可能进入危重状态，应及时发现和诊治，术后有效的镇痛可使高血压患者安全舒适地渡过围手术期。

3.2重视并发症的治疗

对高血压病人施行麻醉，必须充分认识可能并发心律失常、心肌梗死、心衰、一过性或永久性神经系统并发症等危险，对急诊手术患者尤其需要重视，麻醉前予以充分镇静，选用对循环系统影响小的麻醉药和麻醉方法，术中一旦出现血压骤升，需要及时控制血压，结合良好的麻醉处理，手术麻醉危险性可显著降低，硬膜外麻醉可不致出现高血压，可首选下腹及下肢手术，局麻药不加升压药，全麻诱导药可予以乌拉地尔10～20mg静脉注射，术中以不引起血压较大波动为准，同时注意不在麻醉过浅的情况下拔管，以免诱发高血压，心动过速，喉痉挛等并发症，此外，重视补充有效血容量，根据血气和血生化分析结果纠正酸碱失衡及电解质紊乱，都是决定病人安全和手术成功的关键。