房颤复律，别忘“前三后四”

房颤律（使房颤恢复为正常的窦性心律）是房颤治疗重要的组成部分，但在房颤复律中有一个重要原则就是“前三后四”，若不严格遵守，则有增加房颤动脉栓塞的风险。

房颤复律是指房颤（扑）恢复成窦性心律，包括药物复律和非药物复律。目前临床上最常用的复律药物是普罗帕酮和胺碘酮，对于没有器质性如、心衰、左心室肥厚等首选普罗帕酮，是房颤复律的一线药物，对于房颤持续时间小于1天的患者静推普罗帕酮1小时后转复成功率可达90%；

胺碘酮为房颤复律的二线药物，尤其适合有器质性心脏病的患者，对持续时间较长的房颤效果优于普罗帕酮，但因其有较多心外副作用，不建议长期使用。其他临床上应用的房颤复律的药物还包括氟卡尼、决奈达隆、伊布利特和索他洛尔等。

非药物复律包括电复律、导管消融复律和自发复律。电复律是指利用两个电极片放置在患者胸部的适当位置，通过专用除颤仪发放高能电脉冲瞬间通过心脏，使房颤、房扑转复为窦性心律的方法，适合药物效果欠佳和需要紧急复律等情况。

导管消融是根治房颤的方法，可使房颤永久性恢复为窦性心律，但由于目前技术限制，成功率最高在80-90%，未能达到100%。自发复律是指未使用药物和其他干预手段情况下，房颤自动转复为窦性心律，转复时间一般不可预测。

为什么要“前三后四”

房颤时心房丧失正常的收缩力，近似于蠕动状态，血液在心房内瘀滞，形成血栓，前面我们提到房颤持续48小时即有血栓形成的风险。当房颤复律、心脏突然恢复窦性心律时，心房收缩力增加，附着在心房的血栓就会脱落，在动脉系统内“随波逐流”，造成动脉栓塞，统计数据表明房颤转复为窦性心律后短期的栓塞发生率为1%～5%。

由于脑部血流量大、颈动脉与主动脉走行一致，脱落的血栓最常在脑动脉“安家落户”，形成“”，引起、甚至死亡，即老百姓常说的“”。所以为降低复律后动脉栓塞发生率，对于房颤持续时间超过48小时或持续时间不详的患者在复律之前要使用华法林抗凝治疗3周，使心房内血栓溶解吸收后才能进行复律。

另外一个导致房颤复律后动脉栓塞的原因是“心房顿抑”，即复律后部分患者心房恢复正常电活动，但左房和左心耳机械运动功能不能立即恢复，也就是说复律后心电图恢复正常，但心房还是“蠕动状态”，不能有效的收缩，这可致心房内血流速度减低，从而易于形成新的血栓及发生血栓事件。

左房顿抑常发生于复律后即刻并可持续数天至数周。所以复律后还要继续抗凝治疗4周。这就是我们说的“前三后四”，可以使复律后栓塞发生率明显降低。至于为什么是“三周”和“四周”完全是临床经验，且有限的研究显示增加抗凝时间和强度对降低复律后动脉栓塞事件影响的相对较小，故一直沿用这一标准。

还有一种特殊的情况是“自发复律”，即房颤自动转复为窦性心律，这也许就是房颤患者突发卒中或动脉栓塞的原因，所以对于房颤患者仔细评估动脉栓塞风险，积极抗凝治疗是十分必要的；同时特别提醒各位患友千万不要在没有抗凝治疗时随意使用具有转复作用的药物心律平和胺碘酮等，因为有导致卒中风险，而这种情况在临床上并不少见，平时门诊中看到因为随意复律导致脑梗、偏瘫的病人总是让人感到十分痛惜。另外对于某些房颤发作次数很少的阵发性房颤患者，在房颤发作时立即服用快速起效的抗凝药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，不失为一种有效预防栓塞的方法。