专家解读抗血小板治疗

中国医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合国内外指南，结合我国心脑血管疾病防治现状，组织专家撰写了此共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。该共识不仅给出抗血小板治疗的建议，还对和TIA、、周围动脉疾病的抗血小板治疗，心脑血管疾病的一级预防等问题给出了指导意见。该共识主要有以下几个需要注意的特点：

1、冠心病患者阿司匹林维持量建议应用低剂量。

论稳定性，还是急性冠脉综合征（ACS）患者，阿司匹林维持量均建议应用75-150mg/d或75-100mg/d低剂量。抗栓试验协作组荟萃分析显示：阿司匹林75-150mg/d的低剂量即显示足够效力，500-1500mg/d大剂量和160-325mg/d中剂量有效性降低，胃肠反应更大，<75mg/d时基本无效。CURRENT-OASIS 7研究显示，无论患者是否接受PCI，高剂量与低剂量阿司匹林组在心血管死亡、、卒中合终点或支架内血栓的发生率方面无显著差异，但高剂量阿司匹林组风险高。

2、 ACS接受PCI治疗的患者建议氯吡格雷负荷量600mg，维持剂量建议150mg/d，持续6天后改为75mg/d维持。

CURRENT-OASIS 7研究显示，双倍剂量组（负荷量600mg+维持量150mg/d持续6天后75mg/d持续1年）和标准剂量组（负荷量300mg+维持量75mg/d持续1年）对比，主要终点事件率未见差异，但PCI组亚组分析显示复合终点事件风险事件降低15%。来自沈阳军区总院的研究也显示，ACS患者接受PCI治疗者，高负荷量（600mg）及高维持剂量（150mg/d）氯吡格雷临床获益显著。荟萃分析显示，与300mg氯吡格雷负荷量对比，600mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降34%，而不增加严重风险。900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益。

3 、CABG围术期阿司匹林的应用建议

CABG术前给予患者阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； CABG术后抗血小板治疗：术前未给予阿司匹林，应在术后6 h内开始口服， 75-150mg/d;对阿司匹林禁忌证者，用氯吡咯雷75 mg/d。

几乎所有或新近心肌梗死患者接受CABG时使用阿司匹林，术前使用阿司匹林可有效降低手术病死率，仅轻度增加手术出血风险。CABG术后桥血管闭塞与是否服用抗血小板药物有关。荟萃分析显示低剂量的阿司匹林（约100 mg/d）和中等剂量的阿司匹林（约325 mg/d）与高剂量的阿司匹林（约975 mg/d）比较，更能有效地预防大隐静脉血管桥（SVG）闭塞，且胃肠道反应更少。前瞻性对照试验已经证明了移植术后1、7或24 h内阿司匹林对SVG闭塞有预防作用，术后48 h后使用无预防作用。CABG术后48 h内，阿司匹林可减少后续死亡率、心肌梗死、卒中、肾功能不全、肠梗死的发生率。

4 、非心原性卒中的抗血小板治疗建议

（1）使用抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～150 mg/d） 。对于高危患者，氯吡格雷优阿司匹林。（2）考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100～300 mg/d） 。

CAPRIE试验发现，近期有心肌梗死、卒中和确诊外周动脉疾病的患者，服用75 mg/d氯吡格雷比325 mg/d阿司匹林有略高的临床获益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件的相对风险 降低达8.7%（P=0.043），其整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当。对比氯吡格雷和阿司匹林双联与阿司匹林单药的二级预防研究（CHARISMA和MATCH），均证实双联抗血小板并未更多获益，但出血风险明显增加提示氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗不常规用于卒中和TIA的二级预防。

以上几点内容与临床实际非常的联系密切。该共识均给出了相应的建议，为广大医生的临床实践提供了依据。但是，我们也应当看到，该共识基于中国人群的资料很少，中国人的遗传背景与欧美人的遗传背景有一定差异。所以，中国人自身的资料对于指导我们的临床实践将更加重要。这需要中国医生不断努力，用自己的科研成果制定更加适用于中国人的指南或共识。

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