经导管主动脉瓣置入术经验谈

自2002年Cribier等实施首例人体经导管主动脉瓣置入术（TVAI）术以来，TAVI发展迅速。截至目前，全球已有80000多例患者接受TAVI术。最能代表目前技术水平的、大型注册研究FRANCE -2研究入选2010 年1月-2011年10月法国34个中心3195个外科手术高危的重度（CAS）的患者，平均年龄82.7±7.2岁。操作成功率96.9%，30天及1年死亡率9.7%及24.0%。围手术期主要血管并发症发生率为4.7%，为1.2%，Edwards 起搏器置入发生率11.5%，CoreValve 为24.2%。1年内发生率4.1%，瓣周漏发生率64.5%。多元回归显示， EuroSCORE，NYHA分级，经心尖路入及瓣周漏是患者生存独立预测因素。该研究结果显示在当前的技术水平下，TAVI操作成功率很高，并发症发生率较前已有下降，但是瓣周漏仍是目前介入瓣膜的一个主要缺陷。

目前指南推荐的TAVI适应证为外科手术禁忌或高危的重度症状性三叶式CAS，但二叶式（BAV）主动脉瓣及外科术后退化的生物瓣（瓣中瓣技术）也可以行TAVI术。自2010年10月3日我院成功实施国内首例人体TAVI术以来，我院使用CoreValve瓣膜共完成5例TAVI术（3例三叶式CAS，1例BAV ，1例退化的生物瓣 ）。所有病例仍存活，症状改善，瓣膜功能良好。

前3例患者为经典的三叶式CAS患者。病例1随访2.5年，病例2、3已随访2年。随访期间，所有患者均未发生新的并发症。 出院时患者的症状已较术前明显好转，活动耐量增加， NYHA分级均已提高1级，此后随访临床症状改善与此相类似。 所有病例随访期间瓣膜工作状态良好，未发生瓣膜移位、支架断裂、、瓣膜血栓等情况；瓣周漏恶化，跨瓣压差稳定，LVEF提高。

病例4为主动脉置换术后9年、人工生物瓣退化导致中重度反流的患者。随访半年，患者未出现并发症，症状改善，心超显示人工瓣膜状态良好，主动脉瓣反流明显减少，无瓣周漏，左心内径缩小。 该病例提示，瓣中瓣技术治疗外科术后生物瓣退化具有良好效果。经导管瓣中瓣置入技术将改变原来人们选择外科瓣膜的参考原则，将有越来越多的患者因不希望抗凝治疗放弃机械瓣膜而选择人工生物瓣。虽然生物瓣膜寿命较短，但患者出现功能障碍后可用经导管瓣中瓣置入技术进行治疗。并且，即使介入生物瓣膜再出现问题，也可再次置入介入瓣膜。

病例5为男性，79岁，为BAV的CAS患者。该患者也成功的完成TAVI，术后半年随访，手术效果良好。本病例结果提示，采用CoreValve瓣膜，对二叶式CAS患者行TAVI术是可行、有效的。笔者认为CoreValve瓣膜相对于Edwards瓣膜更适合与BAV手术，理由为：（1）CoreValve瓣膜更柔韧、变形性更好，故更容易贴壁，不容易出现瓣周漏，更适合经常出现于BAV患者的椭圆形瓣环，（2）CoreValve瓣膜裙部较长（12mm），更适合BAV患者瓣叶高度不一的情况。

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