冠心病治疗的终极手段

寻访“第一例”

冠脉搭桥，从最初16年总手术量不到300例，到技术与世界同步开展，水平世界一流，走过了34年历程。

冠状动脉搭桥术简称冠脉搭桥术，是目前世界上公认的冠状动脉血运重建的金标准。

它通过移植患者其他部位的血管在冠状动脉上搭一个桥梁，让血液通过这个桥梁输送到心肌组织，从而绕开冠状动脉堵塞的部分。

1974年11月8日，中国医科院阜外心血管病医院郭加强教授为一位50多岁的冠心病患者成功施行了冠状动脉搭桥手术，开创了我国冠脉搭桥术的先河。34年来，在两代外科专家的努力下，我国的冠脉搭桥术从无到有，由弱到强，如今已达到了世界领先水平。今天，我们找到了郭加强教授的学生，中国医学科学院心血管研究所所长、阜外心血管病医院院长胡盛寿教授，请他带我们回忆那段艰辛而又辉煌的历史，展望冠脉搭桥术的未来。

■起步：艰难开始

回想起当年的情景，胡盛寿院长感慨万分。当时的冠脉搭桥术，在国内没有现成的经验可循，郭加强教授只能从零开始，用动物做实验。经过一年多时间，冠脉搭桥终于在动物身上获得了成功，应该上临床了。但在那个“政治挂帅”的年代，要是这个“第一例”失败了，那么政治后果将会非常严重。顶着巨大的政治压力，郭加强教授毅然拿起了手术刀，凭借多年积累的经验，圆满完成了这台由“军管会”亲自督战、“只许成功不许失败”的我国第一例冠状动脉搭桥手术，就此翻开了我国冠心病外科史上崭新的一页。

世界上第一例冠脉搭桥术出现于上世纪60年代，我国比世界晚了六七年，应该说起步不算晚，但是却在相当长的一段时间内发展缓慢。我国第一例冠状动脉搭桥是在文化大革命后期。当时，不仅政治气氛不利于外科学的发展，很多手术配套的硬件条件也非常差。没有很好的体外循环系统，心肌保护技术不完善，人工心肺、手术器械等质量较差，甚至根本找不到专用的器械，只能用其他科室里的器械作替代品。

政治上的压力和硬件条件的限制又制约了人才的培养。当时，全国只有几家医院可以开展冠脉搭桥手术，但由于条件不够成熟，死亡率一直在10%左右，患者对这种新兴的技术信不过，因此每年手术例数少得可怜。胡盛寿教授说，我国从1974年到1990年，16年中冠脉搭桥手术总数不到300例。而在同期的美国，该手术量是每年35~40万例。

■发展：技术与国际接轨

1995年之后，我国的冠脉搭桥技术进入了高速发展阶段。该项技术进入“七五”攻关项目后，在郭加强教授等老一辈专家团队的努力下，我国的冠脉搭桥术及其配套的麻醉、体外循环支持、心肌保护等技术取得了长足的进步，之后一批在国外接受过专科训练的中青年专家回国效力，推动了冠状动脉搭桥手术的快速发展与普及。以阜外医院为例，从1995年开始，手术死亡率降到了3%以下。手术安全性大大提高，患者对手术有了信心，手术例数大幅上升，又反过来推动了手术技术的提高与普及。一批“海归”学者带回了国外先进技术，也对我国的冠脉搭桥技术的发展起到了强大的助推作用。

在这期间，我国冠脉搭桥的很多新技术开始与世界接轨。第一个标志是冠脉桥的动脉化在临床推广。在这以前，用作搭桥的血管主要是患者自身的静脉血管，而使用患者乳内动脉在远期通畅率等方面的效果远远优于静脉桥，乳动脉桥使用的推广大大改善了冠脉搭桥的治疗效果。第二个标志是几乎与世界同步发展起来的微创冠脉搭桥技术。非体外循环下的冠脉搭桥手术和小切口的冠脉搭桥手术，胸腔镜及机器人辅助下的冠状动脉搭桥手术统称为微创冠脉搭桥手术。微创冠脉搭桥手术对患者的创伤较小，有利于患者术后恢复，但对手术者技术要求更高。微创冠脉搭桥手术有一定的适应症，是对传统冠脉搭桥术的补充与提高。

除了手术技术飞速发展，手术理念也在不断进步。过去冠脉搭桥术注重的是手术台上是否成功，而随着技术发展和对治疗效果要求的提高，专家们开始更多地关注手术室外面的环节，包括心肌保护、围手术期处理甚至是患者生活方式的干预，兼顾患者心脏氧供和氧耗的平衡，使手术越来越安全，远期效果越来越好。经过这个快速发展期，我国的冠脉搭桥术水平达到了世界一流水平，完全可以和世界顶级的冠心病中心相媲美。

■展望：杂交技术，让患者收益最大化

冠心病治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉搭桥手术等手段。随着医学技术越来越专业化，出现了各个科室自扫门前雪的弊端：很多介入科医生只会放导管而不擅长药物治疗，外科医生只会做搭桥手术却不懂得冠心病诊断。

胡盛寿教授说，患者今天要在外科做搭桥手术，明天又要找内科医生调药，后天下导管又要去介入科。而冠心病的情况是很复杂的，常常需要多种治疗手段相互补充才能达到最佳的治疗效果，患者的治疗方案应该是一个有机的整体。因此，建立一种多学科整合的治疗模式非常重要。而现代的“一站式”杂交技术的出现满足了现代医学的这一要求。

传统的杂交技术是指通过分期进行冠脉支架植入和搭桥手术的办法治疗冠心病，是一种分期治疗策略。而现代“一站式”杂交技术理念则是借助一个可以同时进行影像学检查和常规心脏外科手术的杂交手术室。在同一台手术上，同时完成心脏冠脉搭桥手术和介入治疗，并且可以实时监测手术效果，对冠脉搭桥和介入治疗进行即时评价。“一站式”杂交手术使患者无需在介入治疗科室和手术室之间避免了患者多次麻醉和科室转运可能带来的风险，某种意义上说，达到了“毕其功于一役”的治疗效果。

“一站式”杂交手术室不是简单的科室拼凑，而是在多种专门设备的支持下，由懂得心脏外科、介入、影像诊断等综合知识的心外科医师进行手术。很多病情十分复杂的患者，在这里得到了满意的治疗效果。例如一个患者有多支冠状动脉的病变，如果单纯使用冠脉搭桥术，虽然可以解决问题，但那样创伤会很大;单纯使用介入治疗，则不能解决其所有的血管病变，且远期效果得不到保证。现在有了“一站式”杂交手术室，患者就可以先采用微创式心脏冠脉搭桥术解决最主要的冠脉血运问题，通过影像学设备评价搭桥的效果后，再对患者进行介入治疗，治疗其他次要的血管病变。这样，通过不同技术的优势互补，实现了患者的收益最大化。

“一站式”杂交手术室的建立不仅为患者提供了更加安全和疗效可靠的治疗平台，也为多学科发展提供了相互交流、学习的平台。有了这样的平台，有了这样的复杂病人，科学家才会积极去探索学科间更高效的组合方式，创造出更完美的手术流程，发明新的手术技术和手术设备。

2008年10月18日，由阜外心血管医院主办的首届国际心血管疾病杂交技术研讨会召开。此次会议由胡盛寿教授担任大会主席，聚集了来自北美、欧洲等地区的世界级外科专家共同研讨心血管疾病杂交技术，是世界上第一次专门以心血管病杂交技术为主题的研讨会。这标志着在该项技术上我国已处于国际领先地位。