脑血管疾病的颅神经检查

（2）视神经：视神经的检查包括视力、色觉、视野和眼底检查。

 ①视力：分近视力和远视力两种。神经系统检查中视力测定一般检查近视力，以国内通用的视力表，置于受检者眼前30厘米处测验，两眼分别按顺序自上而下辨认表上符号，通常用小数记录视力，即0.1～1.5，小于1.0即为视力减退。有时也辅以远视力检查，嘱病人坐在远视力表前5米处，检查方法同近视力测定，视力减退到不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离内辨认检查者的手指，或物件的移动。视力减退更严重时，可用电筒光检查，以了解有无光感，完全失明时光感也消失。视力检查时，需注意排除白内障、屈光不正及角膜云翳等影响视力的眼部病变。

②色觉：大多数的色盲是由于先天性异常，但失认症和视觉通路上的病变，也可能出现颜色辨认障碍。用色盲检查图检查。

 ③视野：视野是指患者直视前方，眼球不转动时所能看到的范围。常用的视野测定方法有对向法、视野计和盲点计。应分别检查两眼的视野。用对向法可粗测患者视野有无缺损，患者与检查者面对而坐，相距约1米，双方各遮一眼（如检查患者左眼时，患者用右手遮其右眼，左眼固定注视检查者的右眼），检查者以手指在两人中间分别从上内、下内、上外、下外的周围向中央移动，嘱患者一见手指即说出。检查者根据自己的正常视野与患者比较。精确的测定用视野计和盲点计。

 ④眼底：眼底检查一般要求不扩瞳，以免影响瞳孔反射的观察。检查时应注意视乳头的大小、色泽、隆起、边缘及生理凹陷，还应仔细观察血管的粗细、弯曲度、动、静脉的精细比例，以及视网膜的水肿、出血、渗出、色素沉着、结节、剥离等。正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，颜色淡红，中央凹陷颜色较淡白。

（3）动眼、滑车、展神经：这3对颅神经都是支配眼球活动的运动神经，因此可同时检查。望诊时，首先注意双侧眼裂的大小、等度，有无上睑下垂；其次观察眼球的位置，有无突出或下陷、斜视、同向偏斜和眼球震颤等。

 ①眼睑：检查时应注意睑裂是否对称。在平静闭眼时，正常成人的上睑边缘覆盖角膜上部1～2厘米。真性睑垂可能因为动眼神经瘫痪、重症肌无力、肌肉营养不良所致；甲状腺功能亢进会出现双侧睑裂增大。

 ②瞳孔：检查在注意瞳孔的大小、形状、位置和对称性。正常瞳孔为圆形，两侧等大，在一般光亮下直径为3～4毫米，随光线的强弱而收缩、扩大。检查时嘱患者向前平视，首先观察双侧瞳孔的形状是否圆形，然后看其大小是否相等。瞳孔对光反射的检查，可用电筒光从侧面分别照射眼睛，可见瞳孔缩小。在无电筒的情况下，嘱患者向光注视，检查者用遮盖其双眼，然后突然移去一手，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射，对侧未直接感光的瞳孔也缩小，称为间接光反射。调节辐辏反射的检查，嘱受检查者先平视远方，然后注视一近物，此时两眼瞳孔缩小及两眼球内聚。两侧瞳孔不等，异常扩大、缩小，对光反射迟钝或消失，多由动眼神经或视神经受损所致。

 ③眼球运动：检查眼球运动时，嘱患者头部不动，先让患者自行向各方位转动眼球，然后注视检查者的手指，并随检查者移动的手指向左、右、上、下方向移动，或者转动一圈。如有运动受限，注意其受限方向和程度。注意有无复视及眼球震颤。

（4）三叉神经：三叉神经的检查，可分为运动、感觉和反射3部分。

 ①运动：三叉神经的运动功能，主要在于咀嚼肌群的作用。首先观察患者双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后检查者以双手触按患者颞肌及咬肌，嘱患者作咀嚼运动，注意有无肌力减弱。嘱患者露齿，以上下门齿的中缝线为标准，观察张口时下颌有无偏斜，此为翼内、外肌的功能。一侧三叉神经运动支受损时，病侧咀嚼肌力减弱或出现萎缩，张口时下颌偏向病侧。

 ②面部感觉：以针、棉花束及感冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，进行两侧对比。观察有无感觉减退、消失或过敏，并定出感觉障碍区域。

 ③角膜反射：嘱患者一侧注视，检查者以捻成细束的棉花分别轻触双侧角膜外缘，注意避免触碰睫毛、巩膜或直接触及瞳孔前，正常反应为两侧迅速闭眼。刺激同侧的闭眼运动称直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。三叉神经感觉和面部神经运动支受损，均可使角膜反射消失。

 ④下颌反射：病人略微张口，检查者以左手拇指轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，正常反射为双侧嚼肌和颞肌收缩，口部闭合。观察患者有无下颌上提　反射及其强弱程度。其传入、传出均为三叉神经。在脑干的上运动神经元病变时，反射增强。

（5）面神经：面神经的检查分运动、味觉、反射、分泌等方面。

 ①运动：观察患者的额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽和口角是否低垂或是否向一侧歪斜。嘱患者作皱额、闭眼、露齿、鼓腮及吹口哨动作，比较两侧面肌收缩是否相等，一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，病侧额纹减少，闭眼不拢，眼裂变大，鼻唇沟变浅，露齿地口角歪向对侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性（核上的皮质延脑束或皮质运动区）损害时，只出现病灶对侧下半部面肌瘫痪。

 ②味觉：嘱病人伸舌，检查者以棉签分别蘸取少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前部的一侧。为了防止舌部运动时溶液流动，辨味后不能缩舌和说话，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示。每试一侧后即漱口，两侧分别试之。面神经损害则舌前2/3味觉丧失。 ③反射：可作眼轮匝肌反射及轮匝肌反射的检查。

 ④分泌：对分泌障碍的了解主要依靠病史的采集，必要时可作简易的泪液分泌检查。

（6）耳蜗神经：耳蜗神经传导听觉，对耳蜗神经的检查基本上限于听力。一般可用耳语、表音或音叉检查，用手掩住另一耳，声音由远及近，至听到声音，测其距离，再用另一耳比较，并和检查者比较。如发现有障碍，首先作耳镜排除外道病变，然后作进一步的听力检查以确定听力障碍的类型。如欲获得准确资料可用电测听计检查。

 音叉检查：主要用于判断耳聋性质，鉴别神经性聋（内耳或蜗神经引起）和传导性聋（外耳或中耳病变引起）。用频率128赫兹的音叉检查.。

 林尼（Rinne）试验：将振动的音叉柄置于患者耳后乳突部（骨导），患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳前（气导），直至经由空气传导的音响也不能有听到为止。正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一倍。感受性耳聋，虽然总的时间缩短，气导长于骨导，Rinne试验阳性；传导性耳聋，则为Rinne试验阳性，骨导长于气导。

 韦伯（Weber）：将振动的音叉柄置于患者的前额或颅顶正中，询问患者听到声音以何侧为响，正常人两侧相等，神经性聋偏向健侧，传导性聋偏向患者侧。

（7）前庭神经：前庭神经损害时产生眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作温度刺激试验，或作转椅的旋转试验。正常时冷水灌注外耳道后引起眼球震颤快相向对侧，热水则向同侧，持续1.5～2分钟。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验是让病人坐在旋转椅上，旋转后眼球震颤快相向旋转方向对侧，正常情况下可持续30秒，如少于15秒，提示前庭功能障碍。

（8）舌咽、迷走神经：舌咽及迷走神经在解剖生理上有密切联系，且常同时受累，故一般同时检查。

 ①运动功能：注意检查患者说话时发音是否低哑或带鼻音，有无饮水呛咳、吞咽困难。观察患者软腭及悬雍垂位置。一侧迷走神经麻痹时，该侧软腭变低、悬雍垂位置偏向健侧。双侧迷走神经麻痹时，两侧软腭出现上提障碍。声嘶者必要时可用间接喉镜检查声带运动情况，以确定有无迷走神经的分支喉返神经麻痹。

 ②感觉：舌后1/3味觉为舌咽神经所支配，可用棉签轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉异常。

 ③咽反射：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无作呕反射。此反射传入和付出均为舌咽及迷走神经，如患侧咽反射减退或消失，提示舌咽和迷走神经存在病损。

（9）副神经：副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时嘱患者作对抗阻力的转头颈（胸锁乳突肌）及耸肩（斜方肌）动作，比较两侧肌力及在收缩时肌肉的轮廓和坚硬度副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该部肌肉可有萎缩。

（10）舌下神经：检查时观察舌在口腔中的部位及形态，然后嘱患者伸舌，观察有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下麻痹时伸舌偏向瘫痪侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外，核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见明显的肌束颤动。