脑梗死的诊断与治疗

1  脑梗死定义和危险因素

脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的脑组织发生坏死软化即称为脑梗死，是最常见的脑血管病之一，约占 75％。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。正常体温下，脑部完全缺血4～8分钟内神经元就发生不可逆损伤而发生脑梗死。

危险因素：最重要 的危险 因素有高血 压、心脏病 、心房颤动(房颤)、糖尿病、长期吸烟和高脂血症。脑血栓形成定义：由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄或闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断、缺血缺氧而导致脑组织软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。临床上大多为动脉硬化性脑血栓形成(90％为动脉硬化基础上发生)

脑栓塞定义：各种栓子(血液中异常的固体 、液体 、气体) 自身病变使管腔狭窄或闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断、缺血缺氧而导致脑组织软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。临床上大多为动脉硬化性脑血栓形成(90％为动脉硬化基础上发生)。脑栓塞定义：各种栓子(血液中异常的固体 、液体 、气体) 随血流进入脑动脉造成血流阻塞，引起相应供血区脑组织发生缺血性坏死，出现相应的神经功能障碍。脑栓塞约占脑卒中的 15％。

2 脑血栓形成

2．1 一般临床表现

脑血栓形成的临床表现主要是：中老年人．静态、夜间发病；有危险因素如短暂性脑缺血发作(TIA)、高血压、糖尿病、高脂血症等；多数患者意识清楚而神经系统局灶体征明显；病情常于 1～3天内达高峰。

2．2 不同部位梗死的特殊表现

颈内动脉血栓形成的临床表现：同侧失明；对侧偏瘫．上下肢瘫痪程度相同；对侧感觉障碍；对侧偏盲；言语障碍(优势半球病变)；精神症状；排尿障碍；可有高颅压表现。

大脑中动脉血栓形成的临床表现：对侧偏瘫，以上肢、面、舌为重；对侧感觉障碍；对侧偏盲；言语障碍(优势半球病变)；可有高颅压表现。

大脑前动脉血栓形成的临床表现：对侧偏瘫，以下肢为重；对侧感觉障碍；精神障碍；排尿障碍；运动性失语(优势半球病变)。

大脑后动脉血栓形成的临床表现：对侧偏盲(包括皮质盲)；丘脑综合征；不自主运动。

基底动脉主干血栓形成的临床表现：四肢瘫；脑神经麻痹；小脑征；双侧瞳孔小；昏迷；高热。

双侧脑桥正中动脉血栓形成的临床表现：四肢瘫；双侧面瘫；延髓性麻痹(曾名球麻痹)；双眼侧视障碍，但感觉、听力及视力正常，双眼垂直运动好。

小脑后下动脉血栓形成：即Wallenberg(瓦伦贝格)综合征，表现为眩晕；眼震；交叉性感觉障碍；同侧小脑性共济失调；同侧真性延髓性麻痹；同侧 Homer(霍纳)综合征。

2．3 辅助检查

CI"扫描可排除出血及明确血栓形成，阳性率 70％。发病 24～48h后显示低密度影。MRI：早期诊断价脑梗死。值高，阳性率 95％，发病 3～8h后显示长 T1、长 rr2信号，可显示小脑、脑干及小灶性病变。(数字减影血管造影)可明确动脉闭塞的部位及可能病因。

2．4 鉴别诊断

脑出血(CT非常有用)、颅内占位性病变(如硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿)、脑栓塞(起病急骤，常有心脏病史，特别是房颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死)等需要注意鉴别。

2．5 治疗

原则：积极改善局部血流、减少脑水肿、防治并发疗、早期康复。

抗凝治疗：抗凝治疗指征：发病 6h以内、呈进展性加重、脑干病变．除外出血者。目前一般采用低分子肝素加舣爵豆素类药物(但应注意出血的并发症)。在急性缺血性卒中患者的治疗中，不推荐以改善神经功能转归或预防早期卒中复发为目的的紧急抗凝治疗。不推荐在中到重度卒中患者中进行紧急抗凝治疗．因为严重颅内出血并发症的危险性非常高不推荐在静脉组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)治疗后 24内进行抗凝治疗。

溶栓治疗：溶栓治疗指征与抗凝治疗指征相同，目前一般采用尿激酶、rt—PA、链激酶经股动脉、颈动脉或静脉给药。动脉内溶栓：针对大动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，发病 6h以内，可用 rt—PA。

抗血小板聚集药：如阿司匹林、噻氯匹定 (抵克力得)、双嘧达莫(潘生丁)。对于大多数患者．阿司匹林直在卒中发病后 24～48h内应用。不推荐在溶栓治疗 24h内应用阿司匹林作为辅助治疗。

中药：如丹参、三七、川芎嗪等。

防止脑水肿：可选用甘露醇、甘油盐水、呋寒米f速尿)、糖皮质激素、白蛋白等。

神经细胞活化药：胞磷胆碱等。

外科治疗：动脉旁路术、气囊、支架、抽吸、激光辅肋溶栓等血管内治疗。

康复治疗：病情一旦稳定则应开展康复治疗，以利功能恢复。

一般支持治疗和急性并发症的治疗：包括①气道通气和给氧支持：如果气道存在阻塞危险就应放置气管插管；如果血气分析有低氧证据，血氧饱和度下降(<95％)或有其他特殊原因，应予给氧，一般 3L／rain。②发热：具体措施包括应用解热药及降温措施。③抗心律失常治疗。④高血压：当舒张压>120mm~ 或收缩压>220mmHg时应降压。常用药物：拉贝洛尔或尼卡地平。治疗目标：血压降低 10％～15％。如果舒张压>140mmHg时用硝普钠 0．5t~g／(  ·min)静脉滴注，使血压降低 10％～15％。如果舒张压<120仃lI11H 或收缩压<220mrr~者则继续 观察。溶栓前 收缩 压 >185mmHg或舒 张压 >1lOrnmHg，则不能进行溶栓治疗。⑤低血压：少见。若有就需要纠正．必要时用多巴胺。⑥早期并发症的治疗：早期并发症包括脑水肿、颅内压增高、癫瘌、出血等。

3 脑栓塞：在脑栓塞中，血栓栓子占90％，其次为脂肪、空气、癌栓、医源物等。

病因：①心源性栓子：占60％～80％，包括风湿性心脏病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、心脏黏液瘤等。②非心源性栓子：动脉粥样斑块栓、空气栓、癌栓、医源栓、不明原因。③来源不明。

临床表现：脑栓塞患者年龄范围差别大，女性多于男性，动态发病占2／3，发病突然，迅速达高峰，几天后加重；症状严重程度取决于病变部位和病灶大小；易出现癫痫；部分患者可查出栓子来源。

辅助检查：头部 CT、MR1所见同脑血栓，合并出血时为混杂信号。

治疗：脑栓塞的治疗原则同脑血栓形成。由于脑栓塞易合并出血故应慎用抗凝和溶栓剂，如为空气栓塞采用高压氧治疗有明显疗效。摘自《中国乡村医药杂志》