急性心力衰竭的诊断与治疗

一、急性心衰的临床

突发严重困难，呼吸频率常达30-40次/分钟，强迫坐位、面色灰白、、大汗、皮肤湿冷、烦躁、频繁，咳粉红色。极重者可因脑缺而神志模糊。开始一过性血压升高，后持续下降直至。满肺布湿鸣和哮鸣，第一心音减弱，频率快。

临床上ahf综合征可分为前向性衰竭和后向性衰竭或两者存在。

1、前向性衰竭亦称低排出量综合症，特点为左室射血分数减低，心室充盈受损，心率增快。症状可以仅表现为轻度至中度劳力性，严重者可表现为，包括休息时组织灌注减低的表现如虚弱、、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细数和少尿。心脏压塞时可见颈静脉扩张及奇脉，心肌收缩功能减低所致的心音低顿，瓣膜病变特有的杂音。

2、后向性衰竭亦称静脉淤血综合征，包括肺循环淤血即左心后向性衰竭；体循环淤血，即右心后向性衰竭。

左心后向性衰竭的症状、表现与不同程度的左室功能不全有关。可以只有轻度的，也可有肺水肿，表现为气促（干咳，有时有泡沫痰）、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高，心音低钝或第3心音奔马律，各瓣膜病理性杂音以及肺部听诊细小湿性啰音和呼气哮鸣音（心源性哮喘），肺部听诊可以估测左心室充盈压，肺野闻及湿性啰音通常表明充盈压升高。

右心后向性衰竭典型的症状包括乏力、踝部凹陷性水肿、上腹部压痛（肝淤血）、气短（胸腔积液）和腹部膨隆（腹水）。全身综合征，表现为全身水肿，伴有肝功能不全和少尿。

二、急性心衰的辅助检查

1。心电图ahf时正常心电图很少见。心电图可以明确是否存在心律失常，有助于明确ahf的病因，评价心脏的负荷情况。心电图还能提示急性心肌缺血、急性心肌劳损、心包炎和先前存在的心室肥大和扩张型心肌病。

2。胸部x线及其他影像技术对于所有的ahf患者应早期进行胸部x线及其他影像学检查，以评估先前的胸部基础疾病、心脏情况（心脏的形状和大小）及肺淤血。早期间质性水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管模糊，肺水肿时为蝶形肺门。可以用于左心衰竭与炎症性或感染性肺疾病的鉴别。

3。实验室检查实验室必须检查项目血细胞计数、血小板计数、c-反应蛋白（crp）、d-二聚体、肾功能和电解质、血糖、心肌酶及心肌蛋白、尿常规。血浆b型脑钠肽（bnp）目前已经作为确定充血性心力衰竭的指标，或用于呼吸困难病人的鉴别诊断。在严重的心力衰竭或糖尿病患者都应行动脉血气分析，评价氧合情况（氧分压-po2）、通气情况（pco2）、酸碱平衡（ph值）和碱剩余。 但不适宜用于低心输出量及血管收缩性休克状态。

4。超声心动图心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量房室的内径、室壁的厚度、室壁的运动、心包和瓣膜的结构、瓣膜狭窄和关闭不全；诊断收缩功能不全（左室射血分数—lvef正常值>50%，<40%收缩功能不全）和舒张功能不全（正常人心室充盈最大值为a峰，e/a值不应小于1.2，舒张功能不全時a峰增大，e峰降低，e/a比值降低）。

三、急性心衰的分级与预后

ahf主要有3种不同分级方案

1、killip分级（根据临床表现和胸片改变进行killip分级，急性心衰内科第7版要求用此种分类方法）

ⅰ级无明显心力损害的证据。

ⅱ级轻、中度心力衰竭，肺部啰音（<50%的肺野）、s3奔马律及x线胸片肺淤血的表现。

ⅲ级重度心力衰竭（肺水肿）湿性啰音>50%的肺野。

ⅳ级心源性休克。

2、forrester分级（根据临床表现和血流动力学特点进行forrester分级）

ⅰ类无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力（pcwp）和心排血指数（ci）正常。

ⅱ类有肺淤血；pcw增高，ci正常。

ⅲ类但有周围灌注不足；pcwp正常，ci降低。主要与血容量不足和心动过缓有关。

ⅳ类合并有肺淤血和周围灌注不足；pcwp增高，ci降低。

以上2种分级适用于新发的ahf。

3、临床严重性分级

据外周循环（灌注）情况及肺部听诊淤（血），将心衰分为四级。ⅰ级干、暖；ⅱ级湿、暖；ⅲ级干、冷；ⅳ湿、冷。（更适用于慢性心力衰竭失代偿）。

ahf患者四肢的温度对预后判断有积极意义潮湿而冰冷与四肢干爽而温暖的患者相比，前者一年内死亡率要比后者高2.5倍。