心衰的治疗需要注意原则

大多数心衰的临床试验虽然并不准确地反映社区中的各种心衰，我们仍从中学习到如何有效地采用现有的多种药物。目前心衰的治疗仍然能套入简单的原则，由老三样（休息、毛地黄、利尿剂）增到目前的新五样，而不使临床医生负担过重。何谓新五样？对临床医生意味着什么？

首要的基础治则是神经内分泌阻滞。当前心衰治疗的主要进步是认识到阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制，尤其是肾素-系统和交感神经系统，增高远期生存率。在这方面我们已有上好的药物，包括ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和许多种β阻滞剂。治疗大多数病人时，医生可以根据价格和简便的原则选用药物。我们在咨询中遇到的最常见问题是不够耐心，不能坚持慢慢地逐渐调节药物剂量至足量。

基本治则二是充分地处理血液动力学。已有大量资料说明，降低后负荷，使心室的每搏量重新分布，由二尖瓣返流变为直接的心输出量。其作用如药物二尖瓣成形术。因此，治疗的目的是使病人达到脑供血、活动及排尿所需的最低收缩压。

基本治则三是恢心肌的充分灌注和充分的能量代谢。已有很多方法可以辨识出病人灌注不足但仍然活着的心肌（如静息重分布铊影像、多巴酚丁胺应激超声和正电子影像）。血运重建的裨益业已肯定，它改善心室功能和远期预后。

基本治则四是维持电的稳定性。临床已有充分的根据说明抗的重要性。医生必须密切关注病人是否有发生重大电事件“高危”，并给予干预。

最后，基本治则五是改善生活方式及康复。病人必须在医生的咨询支持、教育下戒烟、限盐、限水、限制摄入热卡过量。资料已十分具有说服力地表明，许多心衰的临床表现来自对外周循环的反应和肌肉代谢的改变。进行康复锻炼的病人能够有明显的进步。虽然没有过硬的资料提示康复锻炼延长寿命，但它能明显提高生活质量。

此外，避免采用使心衰治疗复杂化的药物，以期简化繁复的治疗方案，便于治疗、护理。非类固醇抗炎药物增加钠潴留；钙阻滞剂一般减弱心肌收缩力；某些抗心律失常药似提高死亡率，强力的袢-阻滞利尿剂刺激RA系统，宜用限盐及水潴留的最小剂量。